Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris venosum

Zuletzt geändert von Thomas Brinkmeier am 2020/03/10 22:02

Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris venosum

Syn: Stasisdermatitis, Eczema cruris varicosum

Def: therapieresistente chronische Dermatitis der Unterschenkel bei CVI mit häufiger Komplikation der Ulzeration

Vork: - Frauen überwiegen Männer

- fortgeschrittene Zeichen einer CVI bei etwa jedem 8. Bundesbürger

Ät: - Varizen der Beine

- postthrombotisches Syndrom

Bed: bedingt Maximalformen der venösen Stase und Ulzeration

Ass: Die TVT zeigt in 20% d. F. eine Assoziation mit dem Faktor-V-Leiden.

Risk: Das größte Risiko für die Entwicklung eines Ulcus cruris, nämlich ein Odds Ratio von ca. 24, zeigen Pat. mit der Kombination von TVT und Faktor-V-Leiden

Allg: Das Odds Ratio liefert eine gute Annäherung an das relative Risiko bei retrospektiven Fall-Kontroll-Studien.

PPh: Folgende pathophysiologische Faktoren der Ekzementstehung bei CVI werden diskutiert:

pathologischer retrograder Blutfluss bewirkt Insuffizienz der subfaszialen, transfaszialen und/oder epifaszialen Venen, dadurch venöse Stase (ambulatorische venöse Hypertonie), d. h. Störung der Makrozirkulation, dadurch Extravasation mit Bildung proteinreicher Ödeme (Stadium I der CVI), dadurch Induktion von Bindegewebsneubildung (Stadium II der CVI), dadurch Bildung von Fibrinscheiden um die Kapillaren, dadurch Einschränkung der Diffusion (Einschränkung des Soffaustauschs und der kutanen Sauerstoffversorgung), dadurch Ausbildung einer Mikroangiopathie und Lymphangiopathie, d. h. Störung der Mikrozirkuation, dadurch trophische Störungen, dadurch Nekrose und Ulzeration (Stadium III der CVI)

KL: (siehe: Hautmanifestationen der CVI)

- erythematöse, schuppende Plaques mit Exsudation und Krusten 2

- Prädilektionsstelle: Innenknöchel; Max.-Form: Gamaschenulkus der ges. Zirkumferenz

- Schmerzen, wenn ein Ulkus besteht

- häufig mit brauner retikulärer Hämosiderinhyperpigmentation

Amn: Auswahl wichtiger anamnestischer Fragen (s. auch DD): familiäre Disposition, berufliche Tätigkeit, sportliche Aktivitäten, Operationen, Begleiterkrankungen, frühere Thrombosen, Traumata, Anzahl und Komplikationen von SS, phlebologische Vorbehandlungen, subjektive Beschwerden, Nikotinabusus, Medikamente

Kopl: - fibrosierende Pannikulitis

Bef: druckdolente Sklerose der darüberliegenden Haut

- Sekundärinfektion

Di: Bakterienkultur vom Geschwürsgrund oder von eiternden Verkrustungen

- Entwicklung von Kontaktallergien

Vork: bis zu 90% d. F. (studienabhängig)

Urs: - lokale Faktoren

- Haut des Unterschenkels

- schlechte Hornschichtbarriere

- häufig erhöhte Exsikkation

- tendentiell verminderte Abheilung

- immunologische Faktoren

Etlg: - Stauungsdermatitis: erhöhte Dichte antigenpräsentierender HLA-DR-positiver Zellen

- Ulcus cruris: erhöhte Dichte von ICAM-1 und VCAM-1

- allergologische Faktoren

- Okklusionseffekt durch Kompression

- langjährige Einwirkung von Substanzen auf vorgeschädigter bzw.

dauergeschädigter Haut

Di: - klinische Verdachtsmomente:

- akute Dermatitis der Ulkusumgebung

- Verschlimmerung des klinischen Bildes nach Externa-Gabe

- Auftreten von Streuherden (z. B. am Stamm, Hals oder Gesicht)

- therapierefraktärer Verlauf trotz Kompressionstherapie

- Epikutantests

Erg: typische Kontaktsensibilisierungen bei Pat. mit Stauungsdermatitis: Perubalsam, Wollwachsalkohole, Duftstoffmix, Neomycin, Cetylstearylalkohol, Benzalkoniumchlorid, Bronopol, Framecytin, Benzoylperoxid, Chloramphenicol

Note: - rel. häufig auch Sensibilisierung auf Glukokortikoide

- neuerdings häufen sich auch angesichts des "Biotrends" alternative Kontaktsensibilisierungen, z. B. gegen Arnika und Propolis

- maligne Entartung zum Plattenepithelkarzinom = Spinaliom (Ulcus cruris venosum = fakultative Präkanzerose) 2

Di: - arterieller Doppler

Ind: Ausschluss einer pAVK

- Trendelenburg-Test

- Lichtreflexionsrheographie (LRR)

- Dopplersonographie (siehe: Varizen der Beine)

- Duplexsonographie (siehe: Varizen der Beine)

- Phlebographie (siehe: Varizen der Beine)

- Epikutantest (s. oben)

- Biopsie

Ind: insbes. zum Ausschluss von Malignomen

- Laborparameter (s. unten)

- mikrobiologische Diagnostik (bakteriologische und mykologische Kulturen)

Hi: - Hyperkeratose

- Akanthose, z. T. aber auch Atrophie

- fokale Spongiose

- Pigmentinkontinenz

- superfizielles lymphohistiozytäres perivaskuläres Infiltrat

- erweiterter Gefäßplexus/Vasodilatation

- proliferative Wandverdickung

- Erythrozytenextravasate und Hämosiderinablagerungen

- Fibrose der retikulären Dermis

Lab: fakultativ bzw. bei klinischem Verdacht/zum Ausschluss von DD:
BB, CRP, ANA, RF, ANCA, zirkulierende Immunkomplexe, HbA1c, Gerinnungswerte plus D-Dimere, Antithrombin-III-Mangel, Protein C, Protein S, Faktor-V-Leiden, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase, Homozystein, Kryoglobuline, Kälteagglutinine, Kryofibrinogen, Antiphospholipid-Ak, Lupus Antikoagulans

DD: Zusammenfassende Darstellung der Ursachen/Differentialdiagnosen des Ulcus cruris:

- venöses Ulcus cruris

Urs: - subfaszial

- epifaszial

- arterielles Ulcus cruris

Pg: arterielle Durchblutungsstörungen

Urs: - arterielle Hypertonie

- Arteriosklerose

- arteriovenöse Fisteln

- Kalziphylaxie

- Endangiitis obliterans

- Embolien

- Necrobiosis lipoidica

- rheumatoide Arthritis

- Sklerodermie

- Progeria adultorum = Werner-Syndrom

Lok: Prädilektionsstelle: Außenknöchel

HV: meist ausgestanzte Form

Di: - abgeschwächte oder fehlende Fußpulse

- Schmerzen (bes. nachts oder bei zu eng anliegendem Verband)

- Ulcus mixtum

Ät: arteriell und venös

- Ulkus bei Hypertonie

Engl: hypertensive leg ulcers

- Ulkus bei chronischem Lymphödem

- Ulkus bei Pannikulitis

- Ulkus bei Granulomatosen

Bsp: Sarkoidose

- neuropathisches/neurotrophes Ulkus

Syn: Malum perforans

Ät: - peripher nervös

- Nervenverletzung

- Diabetes mellitus

- Alkoholismus oder anderen Noxen (z. B. INH, Polyvinylchlorid)

- Lepra

- zentral nervös

- Syringomyelie

- Spina bifida

- Tabes dorsalis

- Multiple Sklerose

- Myelodysplasie

Lok: Prädilektionsstelle: Fußsohle, Fußrand

- Ulkus bei metabolischen Störungen

Bsp: - Diabetes mellitus

- Morbus Gaucher

- Gicht

- Prolidasemangel

- infektiöses oder "tropisches" Ulkus

Syn: Ulcus cruris infectiosum

Bsp: Amöbiasis, Anthrax, atypische Mykobakterien (inkl. Buruli-Ulkus), bazilläre Angiomatose, Kokzidioidomykose, Zytomegalie, Diphtherie, Ekthymata, Erysipel, Erythema induratum Bazin, Frambösie, Herpes, Histoplasmose, Leishmaniose, Lepra, Lues III, nekrotisierende Fasziitis, Pyodermien, Sporotrichose, subkutane Verletzungsmykosen (Chromomykose /Chromoblastomykose, Maduramykose /Myzetom), subkutane Trichophyton-rubrum-Abszesse, Tuberkulose, Tularämie

- Neoplasien

Bsp: - Basalzellkarzinom

- Plattenepithelkarzinom (Spinaliom)

- verruköses Karzinom Ackerman

So: - Epithelioma cuniculatum

- Papillomatosis cutis carcinoides Gottron

- malignes Melanom

- Kaposi-Sarkom

- kutane Lymphome

- kutane Metastasen

- Epitheloidsarkom

Vork: junge Erwachsene

KL: nicht abheilendes, indolentes Ulkus mit eher harmlosem Aspekt

- Vaskulitis

Bsp: - Vasculitis allergica

- Livedovaskulitis (Vaskulopathie i.e.S.)

- Nodulärvaskulitis (Erythem induratum Bazin)

- Panarteriitis nodosa

- Wegener-Granulomatose

- Pyoderma gangraenosum

- rheumatoide Vaskulitis

- kollagenosenassoziierte Vaskulitis

- Morbus Behcet

- Hämatopathogener Defekt

Bsp: - Antithrombin-III-Mangel

- essentielle Thrombozytose

- Faktor-V-Leiden-Mangel

- Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

- Homozysteinämie

- Kugelzellanämie = Sphärozytose

- Kryoglobulinämie

- Leukämie

- Polycythaemia vera

- Protein-C-Mangel

- Protein-S-Mangel

- Lupus Antikoagulans

- Sichelzellanämie

- Thalassämie

Pg: Mikrothrombosierung

- exogenes Ulkus

Ät: - Trauma

- chronische Druckeinwirkung

- Verbrennung/Erfrierung

- Verätzung

- Strahlenulkus nach Radiatio

- Artefakte

Th: - Stauungsdermatitis

- akutes Stadium

- feuchte Umschläge mit Antiseptika

Stoff: - Octenidin

- Chloramin

Altn: N-Chlorotaurin

Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 590-7

PT: RCT

Erg: niedrigere Toxizität und bessere Toleranz im Vergleich zu Chloramin

- Glukokortikoide

Appl: lokal

- medizinischer Honig, steril

Phar: InfectoHoney®

- chronisches Stadium

- Hochlagerung des Beins bei Nacht

- Kompressionsverband tagsüber

Bed: größte Bedeutung von allen Therapiemaßnahmen

Mat: z. B. Rosidal® Kurzzugbinde

Pos: Binde und Polsterverband sind waschbar können wieder-verwendet werden

- Ulcus cruris

- Allgemeinmaßnahmen

- Hochlagerung des Beins

Note: Tieflagerung und örtliche Wärmeandwendung führen zur Verlangsamung des Blutstromes und erhöhen das Thromboserisiko

- intensives kontrolliertes Gehtraining

- Training der Sprunggelenksbeweglichkeit

- ggf. manuelle Lymphdrainage

- Externa

Bsp: - feuchte Umschläge mit physiologischer Kochsalzlösung oder antibakteriellen Lösungen (Antiseptika)

- Enzympräparate

Phar: - Varidase-Gel®

Def: Fibrinolytikum

Inh: Streptokinase, Streptodornase

- Fibrolan® Salbe

Inh: Plasmin aus Rinderplasma, Desoxyribonuklease aus Rinderpankreas

Altn: - Salicylvaseline

Lit: LL DDG

- Fliegenmaden

Engl: maggot therapy ("biosurgery")

Histr: Beobachtungen zur Wundheilung im 1. Weltkrieg durch den Orthopäden William S. Bear und klinischer Einsatz bei Osteomyelitis-Pat.

Syn: sog. "Biochirurgie" durch Lucilia sericata (Goldfliege)

Wirk: - Grenzzonendebridement

Przp: Speichelsekret lysiert Nekrosen mittels Proteasen

- antibakteriell (auch MRSA-wirksam)

Aus: schlechtere Wirkung gegen gramnegative Keime; Wachstumsbegünstigung für Pseudomonas

- granulationsfördernd

Appl: vorteilhaft ist die eingeschweißte Applikation in ein Polyurethan- oder Gaze-Netz (Vitapad®, Biobag®), Pflasterfixierung des Säckchens am Rand und ggf. Auflage einer angefeuchteten Kompresse gegen Austrocknung

CV: keine vorherigen Antiseptika, da für die Maden toxisch

NW: Schmerzen insbes. bei pAVK möglich

So: Madenextrakt (als Alternative zu lebenden Fliegenmaden)

Mat: Larveel®

- Krill

Syn: Euphasia superba

Def: Meereskrebs, bekannt als Hauptwalnahrung

Histr: traditionelles Wundbehandlungsmittel bei norwegischen Fischern

Inh: Endo- und Exopeptidasen; sog. Krillase

- Catrix®

Def: Kollagenpulver

Wirk: granulationsfördernd

- Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure)

Appl: 0,05% Lösung direkt auf das Wundbett für 10 min pro Tag

Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 382-6

PT: CS (5 Pat.)

Wirk: granulationsfördernd

- Faktor XIII

Phar: Fibrogammin®

Appl: topisch 1x/Tag

Vor: saubere Wundverhältnisse

Neg: teuer

- PDGF-Gel 0,01%

Ind: insbes. neuropathische diabetische Ulzera, aber auch nichtdiabetische Läsionen

Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 755-9

PT: CS

- Platelet-rich plasma (PRP), autologes

Lit: J Cutan Aesthet Surg. 2013 Apr;6(2):97-9. http://doi.org/10.4103/0974-2077.112671

PT: CS

- GM-CSF

Syn: Molgramostim

Appl: topisch oder s.c. im Ulkusrandbereich

Lit: - Dermatology 2004; 208: 135-7

PT: CS (5 Pat. mit Ulzera bei Sichelzellanämie)

Appl: 3x/w 150 µg Lsg. (Ulkus < 25 qcm) unter Hydrokolloidverband

- Blood 1999; 93: 3568-9

- bFGF

Syn: basischer Fibroblasten-Wachstumsfaktor

Lit: Eur J Dermatol. 2009 Sep-Oct;19(5):461-8

PT: RCT

Ind: diabetische Ulzera

- Hämoglobin-Lösung

Lit: Hautarzt. 2013 Jan 26. [Epub ahead of print]

Phar: Granulox® (Fa. SastoMed)

Appl: Aufsprühen auf die Wunde nach Wundreinigung und Abdeckung mit einer hydroaktiven Wundauflage

- Wundverbände (stadiengerecht ausgewählt)

Altn: Vakuumversiegelung

Phar: V.A.C.® (vacuum-assisted closure)

Etlg: - V.A.C.® GranuFoamTM

Ind: Wundhöhlen, infizierte Wunden

- V.A.C.® VersaFoamTM

Ind: oberflächliche, schmerzende Wunden

Przp: semiokklusive Wundbehandlung mit mikroprozessorgesteuerter ATS®-Pumpe zur Erzeugung eines kontinuierlichen oder intermittierenden Sogs zwischen 50 und 200 mmHg zur Wundkonditionierung und Granulationsanregung

Wirk: Sekretdrainage, Reduktion von Wund- und Umgebungsödem, Keimreduktion, Wundkontraktion, Angiogeneseförderung

Pos: - exakte Sogstärke

- sofortige Detektion von Undichtigkeiten

Neg: zeitaufwendig

- Wundrandtherapie

Bsp: - Zinkpasten

Rp: - Zinkpaste DAB 9, nicht abwaschbar

- Zinkpaste-weich DAB 9

- Cavilon®

Def: Acrylat-Kleber

- physikalische Maßnahmen inkl. Ulkuschirurgie

- Kompressionstherapie

- Débridement der Nekrosen/Ulkus-Shaving

Altn: Ultraschall-Reinigung

Lit: Cochrane Database Syst Rev 2010; 6: CD001180

PT: MA

Erg: dürftige Evidenz für venöse Ulzera

- Ulkusdeckung durch Spalthauttransplantate

Engl: Mesh-grafting

Co: Vakuumversiegelung (s. oben)

Lit: Arch Surg 2003; 137: 930-4

PT: CT

Erg: signifikante Verbesserung der Einheilungsrate von Mesh-grafts

Altn: - biotechnologische Hautäquivalente

Engl: bioengineered skin application

Etlg: - autologe Produkte

Bsp: - BioSeed®-S (in Deutschland verfügbar)

Def: aus Hautbiopsien in vitro expandierte, interfollikuläre autologe Keratinozyten-Kulturen

Appl: als Einzelzellsupsension in Fibrinkleber ("Haut aus der Tube")

- EpiDex® (in Deutschland verfügbar)

Def: ca. 1 cm große Epidermisäquivalente aus in vitro expandierten Keratinozyten der äußeren Haarwurzelscheide ("Haut aus Haaren")

Appl: Einlage in die Wunde mittels Silikonträger- und Schutzmembran

Lit: Wound Rep Reg 2003; 11: 248-52

PT: RCT

Erg: vergleichbar mit Spalthauttransplantaten

- allogene Produkte

Bsp: Graftskin

Def: bovines Typ-I-Kollagen und kultivierte allogene Zellen Keratinozyten und Fibroblasten), die aus neonataler menschlicher Vorhaut gewonnen wurden

Pos: - keine GvHD-Reaktionen

- keine Randfixation notwendig

Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 698-703

PT: RCT

Ind: neuropathische diabetische Ulzera

- Applikation von autologen Knochenmarks(stamm)zellen

Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 510-6

- LED-Phototherapie

Lit: Lasers Surg Med. 2009 Aug;41(6):433-41

PT: RCT (chronische diabetische Ulzera)

- PDT

Lit: Acta Dermatovenerol Croat. 2014 Jul;22(2):129-31 (Italien)

PT: CS (19 Pat.)

Erg: Abheilung in 15 Fälle (78,9%) nach durchschnittlich 6,8 Sitzungen

- gefäßchirurgische Sanierung der Varikose

Altn: Sklerosierungstherapie

So: spezielle gefäßchirurgische Eingriffe

Bsp: Klappenrekonstruktionen, Klappenplastiken, Transpositionsoperationen

- adjuvante systemische Pharmakotherapeutika

Bed: teils umstritten

Stoff: - ASS

- Simvastatin

Lit: Br J Dermatol. 2014 May;170(5):1151-7 (Philippinen)

PT: RCT (Pat. mit Ulcus cruris venosum)

Dos: 40 mg/Tag

- Calcium dobesilat

Phar: Dexium®

Def: kapillarabdichtendes Mittel

Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 147-52

Dos: 2x/Tag 500 mg über 8 Wochen

- Cumarin

- Fibrinolytika

- Flavonoide/Flawen aus rotem Weinlaubextrakt

Phar: Antistax®

Dos: 2x180 mg/Tag

- Pentoxifyllin

- Prostaglandin E1

Stoff: Alprostadil

Phar: Prostavasin®

Dos: 1-2x/Tag 10 Mikrogramm in 25 ml 0,9% NaCl i.v. für 60-120 min

Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1113-7

PT: RCT

Ind: ischämische, arterielle Ulzera

Dos: 0,02 Mikrogramm/qcm

Rp: Alprostadil-Lsg:
 Alprostadil (20 Mikrogramm) in 100 ml 0,9% NaCl lösen; 0,1 ml dieser Lsg. enthalten 0,02 Mikrogramm

Appl: 6 s.c.-Injektionen mit 0,2 ml Alprostadil-Lsg. in die Ulkusumgebung im Abstand von 1 cm vom Ulkusrand (Ulkusgröße von 12 qcm)

- Zink

Lit: Lancet I, 1969; 1069-71

PT: RCT

Dos: 3x45 mg/Tag (Zinksulfat)

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 21:40
 

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