Lymphome, kutane

Def: Neoplasien von Immunzellen, die sich in der Haut manifestieren, ohne dass in 6 Monaten nach Diagnosestellung eine innere Beteiligung nachzuweisen ist, werden als primär kutane Lymphome bezeichnet. Diese stellen eine heterogene Gruppe bezüglich Klinik, Histologie und Prognose dar.

Vork: - Primär kutane Lymphome bilden die zweithäufigste Gruppe der extranodalen Non-Hodgkin-Lymphome.

- Die Inzidienz in Deutschland beträgt ca. 1/100.000/Jahr

Allg: - Die diagnostische Unterscheidung zwischen primären und sekundären Lymphomen der Haut ist für die Wahl der Therapie entscheidend.

- In der Dermatologie sind Non-Hodgkin-Lymphome von Bedeutung, wobei kutane Lymphome von den Lymphomen der Lymphknoten abweichen und eine modifizierte Klassifikation erfordern.

- CTCL ca. 73% d. F., CBCL ca. 22% d. F., Sonderformen/Subtypen ca. 5% d. F.

Prog: Das maligne Verhalten bleibt letztendlich nur klinisch zu beurteilen; bei prognostischen Aussagen ist Zurückhaltung geboten.

Etlg: Grundlage ist die WHO-EORTC-Klassifikation der primären (extranodalen) kutanen Lymphome

Lit: Blood 2005; 105: 3768-85

Verl: Die mit einem Stern star gekennzeichneten kutanen Lymphome weisen einen niedrigen Malignitätsgrad mit eher indolentem klinischem Verlauf und einer mittleren Überlebenszeit von > 5 Jahren auf.

- primär kutane T-Zell-Lymphome (CTCL) und NK-Zell-Lymphome

- Mycosis fungoides*

- Mycosis-fungoides-Varianten und -Subtypen

So: - follikuläre / follikulotrope Mycosis fungoides*

- Pagetoide Retikulose*

- Granulomatous slack skin*

Syn: kutanes elastolytisches Lymphom

- Sézary-Syndrom

- adultes T-Zell-Lymphom/adulte T-Zell-Leukämie (ATLL-HTLV-1+)

- primär kutane CD30-positive lymphoproliferative Erkrankungen

Vork: zweithäufigste Gruppe der CTCL

So: - anaplastisches großzelliges CD30-positives T-Zell-Lymphom*

Etlg: anaplastische, pleomorphe oder immunoblastische Zytomorphologie

- Lymphomatoide Papulose*

- Subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom, Alpha/Beta-T-Zell-Phänotyp*

Note: - beschränkt auf Lymphome mit Abstammung von Alpha/Beta-T-Zellen

- Der Gamma/Delta-T-Zell-Phänotyp zeigt Überlappung mit NK-Zell-Lymphomen bei weitaus aggressiverem klinischem Verlauf.

- NK-Zell-Lymphome (extranodale) vom nasalen Typ

- periphere CTCL (unspezifiziert)

So: - CD8-positive Lymphome, aggressiv epidermotrop

Syn: zytotoxische Lymphome

- Gamma/Delta-CTCL (Gamma/Delta-T-Zell-Lymphom)  

- CD4-positives klein- bis mittelgroßzelliges pleomorphes CTCL*  

Note: In der WHO-Klassifikation von 2016 erfolgte unter Berücksichtigung der überlappenden Merkmale mit einem Pseudolymphom und der guten Prognose eine semantische Herabstufung mit nachfolgender Bezeichnung als CD4-positive klein- bis mittelgroßzellige T-lymphoproliferative Erkrankung.

Lok: Prädilektion für die Kopf-Hals-Region und den oberen Brustbereich.

- akrales CD8-positives CTCL*

Note: Neue provisorische Entität in der WHO-Klassifikation von 2016.

Lok: Prädilektion für die Akren (insbes. Ohren und untere Extremitäten)

- B-Zell-Lymphome, primär kutane (CBCL)

- niedrig maligne B-Zell-Lymphome

- Marginalzonenlymphom*

Syn: Immunozytom, primär kutanes Plasmozytom, extranodales MALT-Lymphom

Engl: marginal zone lymphoma, immunocytoma

Ass: Borrelia burgdorferi, Hepatitis C

- follikuläres Keimzentrumslymphom*

Syn: Follikelzentrumslymphom

Engl: follicular/follicle center cell lymphoma

Lok: Prädilektion für die Kopf-Hals-Region

- mittelgradig maligne B-Zell-Lymphome

- diffuses großzelliges CBCL vom Typ der unteren Extremität

Engl: diffuse large B-cell lymphoma, leg type

Vork: - ca. 20% der CBCL

- Frauen >> Männer (4:1)

- diffuse großzellige CBCL, andere Typen

Engl: diffuse large B-cell lymphoma, others

So: - anaplastisches diffuses großzelliges CBCL

- plasmablastisches diffuses großzelliges CBCL

Ass: HIV-Infektion oder andere Immundefizienzen

- intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom

Engl: intravascular large cell B-cell lymphoma

- EBV-positives mukokutanes Ulkus

Note: Aufnahme in der WHO-Klassifikation von 2016

Ass: Immunsuppression

Verl: Selbstremission möglich

Prog: gut

- EBV-assoziiertes diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom, nicht weiter spezifiziert

Note: Aufnahme in der WHO-Klassifikation von 2016

Prog: sehr schlecht

- Hämatologische Vorläuferneoplasien

- CD4+/CD56+ hämatoderme Neoplasie

Syn: CD4+/CD56+ hämatodermische Neoplasie, blastisches NK-Zell-Lymphom, plasmazytoide dendritische Zell-Neoplasie, blastär plasmazytoide dendritische Zellneoplasie  

Note: In der WHO-Klassifikation von 2008 und 2016 wird als Bezeichnung blastäre Neoplasie plasmazytoider dendritischer Zellen gewählt. Sie manifestiert sich primär in der Haut und stellt eine Vorstufe der akuten myeloischen Leukämie dar.

Vork: meist im höheren Lebensalter, jedoch auch schon bei Kindern beobachtet

Verl : aggressiv

TNM: TNM-Klassifikation für kutane Lymphome (außer Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom) aus dem Jahr 2008

T: Haut

T1: solitäre Hautbeteiligung, a) < 5 cm Durchmesser, b) mind. 5 cm Durchmesser

T2: multiple Hautläsionen begrenzt auf 1 Region oder 2 zusammenhängende Regionen, a) < 15 cm, b) 15-30 cm, c) > 30 cm

T3: generalisierte Hautbeteiligung, a) verteilt auf zwei nicht zusammenhängende Körperregionen, b) über mind. 3 Körperregionen

N: Lymphknoten

N0: keine klinische und histologische Lymphknotenbeteiligung

N1: Beteiligung einer peripheren LK-Region, die zum Abflussgebiet der laufenden und/oder früheren Hautbeteiligung zählt

N2: Beteiligung von mind. 2 peripheren LK-Regionen oder Beteiligung anderer LK-Regionen jenseits des Haut-Abflussgebiets

N3: Beteiligung zentraler Lymphknoten

M: viszerale Organe

M0: keine viszerale Organ-Beteiligung

M1: viszerale Organ-Beteiligung (außer Lymphknoten)

Di: allgemeine Diagnostik kutaner maligner Lymphome:

- klinische Untersuchungen:

- exakter Hautbefund mit Photodokumentation

- Lymphknotenstatus

- Palpation von Leber und Milz

Frag: Organmegalien

- Umfangsmessung der Beine

Frag: Umfangsdifferenzen durch Ödeme

- klinisch-apparative Diagnostik

- Lymphknotensonographie

- Abdomensonographie (Leber, Milz, abdominelle Lymphknoten)

- Röntgen-Thorax

- ggf. Ganzkörper-Computertomografie, PET-Computertomografie und MRT

- histologische Untersuchungen

- Haut

Bef: - Ein bandförmiges koriales lymphozytäres Infiltrat mit Epidermotropismus ist verdächtig für eine T-Zell-Lymphom.

- Ein tiefreichendes, eher fleckförmiges, perivaskulär und periadnexiell orientiertes Infiltrat ist verdächtig für ein B-Zell-Lymphom. Das monomorphe Infiltrat ist asymmetrisch, nimmt zur Tiefe hin zu ("bottom heavy") und zeigt nur selten Keimzentren mit dünnem Randwall.

DD: Pseudolymphome

IHC: - T-Zell-Marker: CD2, CD3, CD4, CD8

- B-Zell-Marker: CD20, CD30 (Aktivierungsmarker)

- Zytotoxizitätsmarker: TIA-1, CD68 (Monozyten/Makrophagen), CD56 '(NK-Zellen)

- Lymphknoten

So: zytologische Untersuchung

Meth: Feinnadelbiopsie/-aspiration und ggf. anschließende

- Analyse der T-Zell-Klonalität

Meth: PCR

- Immunphänotypisierung

Meth: Durchflusszytometrie

- Leber- u. Milzbiopsie

Ind: bei Vergrößerungen

- Labor

- Blutausstrich auf Sézary-Zellen

Ind: bei CTCL

- Knochenmarkbiopsie des Beckenkamms

CV: nicht bei Mycosis fungoides im Stadium I oder II, obligat bei diffus-großzelligem CBCL vom Typ der unteren Extremität

- Antikörpertiter gegen Borrelien, EBV und HTLV-1

Co: ggf. kombiniert mit Borrelien-PCR aus Gewebe bei CBCL

- Immunelektrophorese aus Serum und Urin

Ind: bei CBCL

- Beta2-Mikroglobulin und LDH im Serum

- CD4/CD8-Ratio

- Genrearrangement-Analyse

Etlg: - Gene, die für Immunglobuline kodieren (B-Zell-Lymphome)

- Gene, die für T-Zell-Rezeptoren (TCR) kodieren (T-Zell-Lymphome; CTCL)

Allg: Die rearrangierte Gensequenz, die (später) in für Immunglobulin oder T-Zell-Rezeptor spezifische mRNA transkribiert wird, ist ein molekularer Fingerabdruck sowohl für den individuellen Lymphozyten als auch für das aus ihm entstehende Lymphom.

Meth: Durch PCR mit nachfolgender Elektrophorese spricht eine monoklonale Bande (gleicher isoelektrischer Punkt eines Klons) eher für einen malignen Tumor, ist aber nicht allein beweisend.

CV: Monoklonalität ist für das Lymphom eine conditio sine qua non, aber nicht allein beweisend.

- Kontrolluntersuchungen alle 6-12 Monate

Th: s. unter:

- B-Zell-Lymphome, primär kutane (CBCL)

- Mycosis fungoides u. a. CTCL

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 19:13
 

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