HIV
HIV
Err: - HIV = HTLV III zählt zu den Retroviren aus der Gruppe der Lentiviren. 
- HIV besitzt eine ca. 8500 Kilobasen lange Einzelstrang-RNA und eine Hülle.
Etlg: - HIV-1 ist Ende der 70er Jahre aus Zentralafrika und Haiti in die USA gelangt und kommt in Europa vor.
- HIV-2 kommt v. a. in Afrika vor und hat sich seit Beginn der 70er Jahre in Westafrika rasch ausgebreitet. Der Krankheitsverlauf ist meist milder als bei HIV-1
Inf: - homosexueller oder heterosexueller Verkehr
- perinatal
Vork: 25% aller Neugeborenen mit HIV-infizierten Müttern
- i.v.-Drogenabusus
- Bluttransfusionen
Vork: selten, da verstärkte Kontrollen
CV: diagnostisches Screening-Fenster während der Inkubationszeit von Donatoren
- Stich- oder Schnittverletzungen
Vork: medizinisches Personal
Pg: RNA-Virus mit reverser Transkriptase befällt CD4 (bzw. OKT4)-positive Zellen, v. a. T4-Helferzellen, Makrophagen, Gliazellen und Langerhans-Zellen der Haut. Da T4-Zellen auch B-Lymphozyten steuern, kommt es zur insuffizienten AK-Produktion. (Man spricht hier aber nicht von einem erworbenen Antikörpermangelsyndrom.) Initial kommt es zu einer polyklonalen Aktivierung der B-Lymphozyten, einer Hyperplasie der Keimzentren und einer Vermehrung der T-Suppressorzellen (s. unten).
Di: - ELISA
Def: Suchtest nach IgG im Patientenserum
Meth: Antikörperreaktion mit rekombinanten Hüllproteinen des Virus als Antigen
Bed: Routinediagnostikum
Erg: positiv
Neg: unzureichende Spezifität
Proc: Westernblot als Bestätigungstest
CV: - Ein negativer Ak-Test schließt eine Infektion nicht aus, da ca. 5% der Infizierten überhaupt keine Antikörper bilden.
- diagnostische Lücke bis zur Serokonversion, d. h. bis max. 4 Monate nach Infektion, Verkürzung dieser Zeit möglich durch p24-Antigen-Nachweis
Meth: direkter Nachweis von Virusbestandteilen
Note: Bei bis zu 90% der Infizierten sind aber schon innerhalb des 1. Monats p.i. Antikörper nachweisbar.
- In der (evtl. jahrelangen) Latenzphase (SLS = seropositives Latenzstadium = CDC-Stadium 2) verschwindet die Nachweisbarkeit von HIV-Antigenen (ca. 4 Monate p.i.), während Anti-HIV-IgGs persistieren. Im Übergang zum CDC-Stadium 3 (LAS = Lymph-adenopathiestadium) verschwindet die Nachweisbarkeit der Antikörper, während HIV-Antigene wieder nachweisbar werden. Der HIV-Infizierte bildet i. d. R. zwar Antikörper; diese können das Virus aber nicht aus dem Körper eliminieren, was v. a. an der morphologischen Variabilität (genetischer Polymorphismus) des Virus liegt, das seine Oberflächenantigene in schneller Folge ändert.
- Western-Blot
Bed: Bestätigungstest nach positivem ELISA
Meth: Auftrennung von HIV-1-Proteinen durch Gelelektrophorese, Blotten der Proteine auf Nitrozellulosepapier, Inkubation mit Patientenserum, Inkubation mit enzymmarkierten Anti-Immunglobulin-Antikörpern, Waschung, Substratzugabe zur Visualisierung der Banden
Erg: - positiv
Def: Reaktion sowohl mit dem viralen Core-Antigen p24 als auch mit einem Envelope-Antigen (gp160, gp41, gp120)
Proc: Bestätigung durch zweiten Western Blot mit neuer Blutprobe
- unbestimmt reaktiv
Def: nur eine Hauptbande oder Reaktion mit einem anderen Core-Protein als p24 (p15/17, p31, p51, p55, p66)
Int: - Stadium der Serokonversion
- HIV-2-Infektion
- falsch-positives Ergebnis infolge Kreuzreaktionen
Urs: Kollagenosen, Malaria
Proc: Wiederholung des ELISA nach wenigen Wochen oder direkter Virusnachweis per Kultur
- Lymphozytenzahlen des Blutes mit Bestimmung des clusters of differentiation
Meth: T4 und T8 absolut und als Index
Erg: Index unter 1,0 (Normalwert: > 1,4 bzw. meist um 2) ist verdächtig auf das Vorliegen von AIDS.
Etlg: Die Walter-Reed-Klassifikation orientiert sich an den Lymphozytenzahlen:
- Gesunder: CD4 > 1000/Mikroliter und CD4/CD8 > 1,4
- Immundefizienter: CD4 < 400/Mikroliter und CD4/CD8 < 0,5
- direkter Virusnachweis (HIV-RNA)
Ind: - unbestimmte Reaktivität im Western-Blot
- alle 2-3 Monate nach Diagnosestellung (kurzfristig bei Therapieeinleitung bzw. -umstellung)
KL: CDC-Klassifikation von 1993 (Center of Disease Control in Atlanta)
Pos: konzentriert sich i. G. zur Walter-Reed-Klassifikation mehr auf die Klinik
Etlg: - Stadium I:
Def: akutes Infektionsstadium
Vork: 3-6 Wochen nach Infektion in 50% d. F.
Bef: Mononucleosis-like-illness mit Fieber, Pharyngitis, generalisierter Lymphadenopathie, Exanthem
- Stadium II:
Def: seropostives Latenzstadium (SLS)
KL: Asymptomatik
Lab: konstanter HIV-AK-Titer
Verl: bei 1/4 d. F. bis zu 14 Jahren
- Stadium III:
Def: Lymphadenopathiesyndrom (LAS)
KL: Lymphknotenschwellung > 1 cm für mind. 3 Monate an zwei Stellen außerhalb der Leiste und/oder Splenomegalie
- Stadium IV:
Def: AIDS i.e.S. = manifestes Immundefizienzsyndrom in den Kategorien A-E
Note: Die absolute T4-Zahl unterteilt die einzelnen klinischen Kategorien ferner in die Untergruppen 1-3
Lab: Bestimmung der CD4+-Zahl im Blut
Bef: - > 500/Mikroliter (A1-E1)
- 200-499/Mikroliter (A2-E2)
- < 200/Mikroliter (A3-E3)
Etlg: Eine verkürzte Einteilung unterscheidet nur die klinischen Kategorien A-C:
- A: Akut-, Latenz- oder Lymphadenopathie-Stadium (I-III)
- B: symptomatische Phase
KL: Krankheiten, die für das Vorliegen einer Immundefizienz verdächtig sind, aber auch bei nicht HIV-infizierten Pat. vorkommen (Auswahl):
- Allgemeinsymptome:
Fieber > 1 Monat, Diarrhoe > 1 Monat, KG-Abfall > 10%
- bazilläre Angiomatose
- Herpes zoster (multiple Dermatome oder rezidivierend)
- idiopathische thrombozytopenische Purpura
- Kandidose (therapieresistent oder rezidivierend)
Lok: oropharyngeal oder genital
- Listeriose
- orale haarige Leukoplakie
- pelvic inflammatory disease
Err: Chlamydien, Gonokokken, Mykoplasmen
- periphere Neuropathie
- Zervixdysplasie
- C: AIDS-definierende Krankheiten (Auswahl)
KL: - atypische Mykobakteriosen (disseminiert)
Err: M. avium, M. intracellulare u. a.
- Herpes simplex vegetans (länger als 1 Monat)
- Histoplasmose (extrapulmonal)
- Kaposi-Sarkom
- Kokzidioidomykose (extrapulmonal)
- Kryptokokkose (extrapulmonal)
- Pneumcystis-carinii-Pneumonie
- progressive multifokale Leukenzephalopathie
- Toxoplasmose (zerebral)
- Zytomegalievirusretinitis
Etlg: erweiterte klinische Kategorien A-E:
- A: Akut-, Latenz- oder Lymphadenopathiestadium (I-III) mit laborchemischen Veränderungen
KL: mind. ein Allgemeinsymptom muss vorliegen: Fieber > 1 Monat oder Diarrhoe > 1 Monat oder Gewichtsverlust > 10% (deshalb auch die frühe afrikanische Bezeichnung: "Slim-Disease")
Lab: mind. zwei Kriterien müssen vorliegen:
- Panzytopenie: Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Lymphopenie
- CD4/CD8 < 1,0
- Hypergammaglobulinämie: Immunglobulin-Erhöhung oder Erhöhung zirkulierender Immunkomplexe
Urs: Überstimulation der B-Lymphozyten bei fehlender Regulation durch T-Helferzellen
- Anergie im Hauttest auf Recall-Antigene:
Meth: 0,1 ml Antigenpräparation von Bakterien oder Viren, mit denen sich nahezu jeder Mensch immunologisch auseinandergesetzt hat, werden intrakutan appliziert
Bsp: Tuberkulin-GT, Behring
Bed: Reaktion auf diese Antigene korreliert mit der Leistungsfähigkeit der zellulären Immunreaktion
- verminderte Lymphozytenreaktion auf Mitogene
Note: Mitogene induzieren die Zellteilung
Bsp: Phytohämagglutinine
- B: neurologische Symptome
Pg: Befall durch das neurotrope HIV-Virus
Bef: periphere Neuropathie, Myelopathie oder Demenz
CV: Ausschluss von neurotropen Erregern, da sonst Kategorie C: Kryptokokkose, Toxoplasmose, CMV, HSV, JCV
- C: Sekundärinfektionen = opportunistische Infektionen (Auswahl)
Err: - Candida
Vork: 99%
- Pneumocystis carinii - Pneumonie
Vork: 50%
Bed: häufigster Erreger einer Pneumonie als Erstmanifestation einer HIV-Infektion
Rö: diffuse interstitielle Infiltrate
- Crytococcus-neoformans-Meningitis
- ZNS-Toxoplasmose
Bef: Hirnabszess, Verkalkungen
- progressive multifokale Leukenzephalitis durch Jakob-Creutzfeldt-Virus
CV: nicht verwechseln mit Jakob-Creutzfeld-Erkrankung:
Syn: SSE = subakute spongiöse Enzephalopathie
Err: Prionen = proteinaceus infectious particles
Pg: Befall der grauen Substanz (Rinde, Stammganglien)
- atypische Mykobakteriosen
Vork: häufigste generalisierte bakterielle Infektion bei AIDS-Pat.
Di: PCR und Kultur
KL: meist nur Allgemeinsymptome
- Kryptosporidien
Def: Protozoen
KL: häufigste Durchfallerreger bei HIV-Pat.
- CMV
KL: - häufigste Erblindungsursache bei HIV-Pat. durch Chorioretinitis
- ferner: Hepatitis, Enzephalitis, Pneumonie
Note: Diskutiert wird eine Mitwirkung bei der Genese von: Kaposi-Sarkom, Prostata-, Zervix- und Kolonkarzinom
- EBV
KL: orale haarige Leukoplakie
- Herpes zoster
- HPV
KL: Condylomata acuminata im Anogenitalbereich
- D: Malignome:
Bsp: Kaposi-Sarkom, NHL, primäre Lymphome des Gehirns
- E: andere Erkrankungen:
Bsp: atypische Pneumonie, Thrombozytopenie u. a.
So: HIV-Infektion bei Kindern:
- Infizierte Neugeborene sind rel. unauffällig, da sich das Vollbild der Erkrankung meist erst nach 3-24 Monaten äußert
- Hauptmanifestationen des klinischen Vollbildes sind Gedeihstörungen, mentale und motorische Entwicklungsverzögerung, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie
- Die immunologischen Störungen ähneln denen beim DiGeorge-Syndrom (isolierter T-Zell-Defekt)
HV: Auswahl häufiger Haut- und Schleimhautbefunde bei HIV:
- unspezifisches morbilliformes Exanthem
Bed: häufig erste dermatologische Manifestation bei HIV
Syn: Soor, oropharyngeale Candidiasis, Stomatitis candidomycetica, Moniliasis
Engl: thrush
Bed: häufigste Schleimhauterkrankung bei HIV
Err: EBV
- rekurrente aphthöse Ulzerationen
Engl: recurrent aphthous ulceration (RAU)
Th: - topische und systemische Glukokortikoide
- GM-CSF
Dos: 400 Mikrogramm in 200 ml einer 5% Glukose-Lsg.
Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 171-6
- eosinophile Follikulitis
- Herpes simplex vegetans
- Herpes zoster
CV: oft mehrere Dermatome betreffend
Err: HSV-8
- Mollusca contagiosa
- multiple eruptive Histiozytome
Vork: selten
- papulöse pruriginöse Dermatitis
Engl: papular pruritic dermatitis, pruritic papular eruption
Man: meist im fortgeschrittenen immunsupprimierten Stadium
Th: meist topische Glukokortikoide, orale Antihistaminika und/oder SUP-Bestrahlung
Prop: - Primärprophylaxe
- Safer Sex
Note: Wenn ein HIV-infizierter Pat. trotz intensiver ärztlicher Aufklärung und Warnung Geschlechtsverkehr ohne Schutz ausüben will, ist trotz der Schweigepflicht eine Informierung des Sexualpartners möglich:
Vor: - rechtswirksame Entbindung des Arztes von der Schweigepflicht
- Abwägung zwischen dem Geheimhaltungsinteresse des Pat. und den Interessen, d. h. Gesundheit und Leben, des Sexualpartners
- Für eine Impfprophylaxe wird nach einem konstanten Antigen des HIV geforscht.
- Zirkumzision
- Präexpositions-Prophylaxe
Ind: ggf. bei Personen einer Population, in der die HIV-Inzidenz mind. 2% pro Jahr beträgt (bzw. bei Partnern eines Menschen mit nicht-supprimierter HIV-Virämie)
Stoff: insbes. TDF/Emtricitabin
Appl: täglich
Altn: intermittierend
Syn: Event-gesteuerte Propyhlaxe
Appl: mind. 4x/Woche
Ind: insbes. bei Personen aus Populationen mit hoher sexueller Aktivität und Analverkehr
- Prophylaxe von Superinfektionen: s. Spezialliteratur
Th: - antiretrovirale Kombinationstherapie (HAART) bei HIV-1-infizierten Pat.
Def: HAART = Highly Active Antiretroviral Therapy
Ind: - symptomatische Pat. (AIDS oder schwere Symptome) unabhängig von der CD4-Zellzahl und der Plasma-HIV-RNA-Viruslast
- asymptomatische Pat.
CV: Die WHO-Leitlinien von 2015 geben die Empfehlung, jeden HIV-Patienten antiviral medikamentös zu behandeln (also unabhängig von der CD4-Zahl) und Menschen mit erhöhtem Infektionsrisiko eine tägliche orale Präexpositionsprophylaxe (Tenofovir, Emtricitabin) zukommen zu lassen.
Note: Früher galt: Bei einer CD4-Zellzahl von > 350-500 /Mikroliter und einer Viruslast von < 55.000 Kopien/ml sollte die Behandlung zurückgestellt bzw. aufgeschoben werden.
Etlg: - Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (RTI)
Etlg: - Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)
Def: Antimetabolite in Form von Dideoxynukleotiden mit modifizierter Seitenkette
Wirk: Kettenabbruch im Rahmen der reversen Transkription des RNA-Virus zum DNA-Provirus
Stoff: - Abacavir (ABC)
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- Didanosin (ddI)
Syn: Videx®
- Emtricitrabin
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- Lamivudin (3TC)
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- Stavudin (d4T)
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- Zalcitabin (ddC)
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- Zidovudin (ZDV oder AZT)
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- Nukleotidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NtRTI)
Stoff: Tenofovir
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- Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)
Def: Benzodiazepin-, Pyridinon- und Piperazinderivate
Wirk: direkte Bindung an das Enzym (kein Substrat bzw. Antimetabolit)
Stoff: - Delavirdin
- Efavirenz (EFV)
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- Nevirapin (NVP)
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- Proteaseinhibitoren (PI)
Wirk: Hemmung der Spaltung des gag-Proteins durch die virale Protease
Stoff: - Amprenavir
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- Atazanavir
Bed: erster PI für die einmalige tägliche Einnahme bei HAART
- Indinavir (IDV)
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- Lopinavir (LPV)
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- Nelfinavir (NFV)
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- Ritonavir (RTV)
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Bed: insbes. zur Boosterung (Anhebung) der Plasmaspiegel von PI durch Zugabe von RTV in subtherapeutischer Dosis
- Saquinavir (SQV)
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NW: - partielle/periphere Lipodystrophie (s. Lipatrophien) bei zentraler Adipositas
- Angiolipomatose
Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 129-31
- Fusionshemmer/Entry inhibitor
Wirk: Blockade des Andockens des HI-Virus an die Haftungsstelle (gp 41) der Zielzelle
Stoff: Enfuvirtid
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Appl: s.c.
- Integraseinhibitoren
Engl: integrase strand transfer inhibitor
Stoff: - Dolutegravir
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- Elvitegravir
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- Raltegravir
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Co: - Ein- und Zwei-Medikamenten-Kombinationen sind weitgehend obsolet; manche Zweier-Kombinationen waren in Studien gleichwertig zu Dreier-Regimen, werden i. d. R. aber nur empfohlen, wenn eine Dreifach-Wirkstoff-Kombination nicht vertragen wird.
- Bei der Dreifach-Kombinationstherapie sollten nicht alle Medikamente aus der Substanzgruppe der NRTI stammen.
- Von einer wirksamen HAART ist nach entsprechendem Einnahmezeitraum nicht mehr auszugehen, wenn entweder die Plasma-HIV-RNA kontinuierlich nachweisbar ist oder HIV-assoziierte klinische Symptome auftreten.
- Beim Therapiewechsel sollten mind. 2 neue Medikamente eingeführt werden, von denen mind. 1 Medikament aus einer neuen Substanzklasse stammen sollte.
- Bei Pat., die bereits verschiedene Medikamenten-Kombinationen erhalten haben, wird die größtmöglichste Suppression der Viruslast angestrebt.
Kopl: Resistenzmutationen sind das ungelöste Problem jeder antiretroviralen Therapie.
Prop: Kombinationstherapie verzögert das Auftreten von Resistenzen
Di: schnelle Bestimmung der Medikamentenresistenz mittels Molekularbiologie
Ind: bei Therapieversagen unter noch laufender Medikation
- symptomatische Therapie opportunistischer Infektionen: s. spezielle weiterführende Literatur
pseudomembranöse Candidiasis bei HIV, Courtesy of Sol Silverman, Jr., CDC