Pyoderma gangraenosum

Histr: Erstbeschreibung durch Brunsting und Goeckermann im Jahre 1930

Syn: Dermatitis ulcerosa, Pyodermia ulcerosa serpiginosa, Pyodermia vegetans et ulcerans gangraenosa

Engl: pyoderma gangrenosum, malignant pyoderma

Def: autoinflammatorische Dermatose mit klinisch charakteristischer Ausbildung meist solitärer, schmerzhafter, großer Ulzera, die gelegentlich mit einer systemischen Grundkrankheit assoziiert sind

Bed: Autoinflammation bedeutet die Induktion einer sterilen Entzündung ohne zirkulierende Autoantikörper oder autoreaktive T-Zellen.

Ät: unklar

Pg: Mutmaßlich spielt die Verbindung von intrazellulären Inflammasomen eine Rolle, die zur Aktivierung der Protease Caspase 1 führen, wodurch das inaktive Pro-IL-1beta in die aktive Isoform IL-1beta überführt wird. Die Überproduktion von IL-1beta triggert die Freisetzung einer Vielzahl von proinflammatorischen Zytokinen und Chemokinen, wodurch es zur Chemotaxis und Aktivierung von neutrophilen Granulozyten kommt. Ein alternatives pathophysiologisches Konzept leitet sich aus der Beobachtung ab, dass Narbenregionen nicht zum PG bzw. Pathergie-Phänomen neigen und bestimmte Hautareale wie die Mamillen- oder Palmoplantarregion i. d. R. ausgespart bleiben, könnte dafür sprechen, dass follikuläre Adnexstrukturen das autoantigen Ziel darstellen.  

TF: - Kokain

Bed: seltene Induktion eines Pyoderma gangraenosum durch Kokain

Lit: - Clin Exp Dermatol. 2013 Dec;38(8):878-82 (Spanien)

- J Am Acad Dermatol. 2016 Jan 16. pii: S0190-9622(15)02518-9 (USA)

PT: CS (8 Pat. mit Abusus von Levamisol-kontaminiertem Kokain)

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Mar 31. http://doi.org/10.1111/jdv.13148 (Spanien)

- Isotretinoin, Alitretinoin

- Small-molecule Tyrosinkinasehemmer

Stoff: - Pazopanib

- Gefitinib

- Imatinib

- Sunitinib

- Ipilimumab

- G-CSF, GM-CSF, PEG-Filgastim

- IFN-alpha

- TNF-alpha-Inhibitoren

Stoff: - Infliximab

- Adalimumab

- Etanercept

- Hydralazin

- Hydroxycarbamid

- Sulpirid

- Propylthiouracil  

- Rituximab

- Levamisol

- Red tattoo dye

KL: - oberflächliche hämorrhagische Pustel oder tiefsitzendes Knötchen

Man: Frühzeichen

Pg: - de novo

- nach Bagatelltrauma

Note: positives Pathergie-Zeichen

Def: An Biopsie- oder Nadeleinstichstellen können Läsionen auftreten.

Vork: Pyoderma gangraenosum, M. Behcet, Wegener-Granulomatose

- unregelmäßig begrenzte Ulzera mit schmierigem, eitrig-nekrotischem Grund und lividem, polyzyklischem, stark schmerzhaftem Rand

Bed: pathognomonisch

- selten: Schleimhautbeteiligung (insbes. Mundschleimhaut, Konjunktiven und Cornea)

Lit: Case Rep Dermatol Med. 2015;2015:949840.  

So: - klinisch-pathologische Subtypen neben dem klassischen ulzerierenden Typ: bullös, pustulös, vesikulopustulös, vegetierend

Lit: J Cutan Pathol 2003; 30: 97-107

- parastomales/peristomales Pyoderma gangraenosum

Lit: J Am Acad Dermatol. 2017 Dec 26. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.12.049

- PAPA-Syndrom (Pyoderma gangraenosum, Acne cystica, aseptische Arthritis)

- PASH-Syndrom (Pyoderma gangraenosum, Akne, suppurative Hidradenitis)

Gen: autosomal-dominanter Defekt auf dem langen Arm von Chromosom 15

Lok: Prädilektionsstelle: untere Extremitäten

Verl: rasch aufschießend und meist chronisch verlaufend

Ass: - entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, M. Crohn, Divertikulitis)

- Paraproteinämien (meist IgA-Paraproteinämien)

- Auswahl seltener Assoziationen: rheumatoide Arthritis, Leukämie, Polycythaemia vera, Myelofibrosis, Hepatitis, primär biliäre Zirrhose, sklerosierende Cholangitis, M. Behcet, Karzinome (z. B. Kolon, Harnblase, Prostata, Mamma, Lunge, Ovar), Lymphome (M. Hodgkin), Vaskulitiden, Kollagenosen, Sarkoidose, Arzneimittel (IFN-alpha, CSF, Sunitinib), Schilddrüsenerkrankungen, Agammaglobulinämie  

Di: - Histologie

Bef: - abszedierende Entzündung

- gemischtzelliges Entzündungsinfiltrat, perivaskulär orientiert und oft bis in die retikuläre Dermis reichend

- fibrinoide Nekrose der Kollagenfasern

- Gefäßwände z. T. fibrinoid verquollen und z. T. obliteriert/okkludiert

- z. T. Kernstaub

- z. T. pigmenthaltige Makrophagen und Fremdkörperriesenzellen

- Ausschluss säurefester Stäbchen

Meth: Ziehl-Neelsen-Färbung

Bed: nicht diagnostisch

Note: kein Vollbild einer nekrotisierenden Vaskulitis

- Abstriche auf Bakterien und Pilze

- Duplexsonographie

- Diagnostik auf assoziierte Erkrankungen

Lab: - Routinelabor mit Hämatologie und klinischer Chemie

- TSH, T4, Schilddrüsen-Ak

- Immunelektrophorese

Bed: Entdeckung und Identifizierung einer Gammopathie (meist monoklonale IgA-Paraproteinämie)

Pos: Es werden auch schmale peaks entdeckt, die in der einfachen Serumeiweiß-Elektrophorese ggf. verdeckt sein können

Co: Urin auf Bence-Jones-Proteine

- Hämoccult

- ANCA, TPHA/VDRL, Kryoglobuline, Kryofibrinogen, Antiphospholipid-Ak, RF, Anti-Mitochondriale-Ak (AMA)

- HIV-Test, Hepatitis-B/C-Serologie

- Methylentetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR)-Polymorphismus

DD: Auswahl:

- leukämieassoziiertes Sweet-Syndrom

Vork: 10% d. F. von Sweet-Syndrom

KL: bullöse Läsionen (die sich sonst eher selten beim Sweet-Syndrom finden)

- Ulcus cruris

- Sporotrichose

- Spinnenbisse

Vork: endemisch

- Methylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR)-Polymorphismus

Lab: Thrombophilie

Th: Vitamin B-Substitution

Lit: Arch Dermatol. 2011 Apr;147(4):450-3

- paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

Lit: Arch Dermatol. 2012 May 1;148(5):660-2

- Bromoderm

Lit: J Dermatol. 2016 May;43(5):564-6 (Japan)

PT: CS (Konsum bromhaltiger Sedativa)

Ass: neurologisch-psychiatrische Symptome

Lab: erhöhte Chlorid-Serumspiegel sind hinweisend für erhöhte Bromid-Serumspiegel

- Kryptokokkose

Lit: Acta Derm Venereol. 2015 Jun 3. http://doi.org/10.2340/00015555-2153

Prog: Abheilung führt zu dünnen, atrophischen, kribriformen Narben

Note: Die Narbenbildung ähnelt morphologisch dem Scrophuloderm (Tuberkulose).

Prop: Bei Pyoderma gangraenosum in der Eigenanamnese sollte prä- und postoperativ eine Prophylaxe mit systemischen Glukokortikoiden und Cyclosporin A durchgeführt werden.

Lit: Hautarzt 2004; 55: 519-24

EbM: keine CT

Th: - Behandlung der Grundkrankheit

- Lokaltherapie

- Antiseptika, Hydrokolloide o. Ä. im Rahmen der allgemeinen Wundbehandlung (Wundverbände/Wundauflagen)

So: Vakuumversiegelung

Ind: ggf. bei tiefer Ulzeration

Phar: V. A.C.® (Vacuum assisted closure)

- Glukokortikoide

Appl: - topisch

- okklusiv

- intraläsional

Meth: per Kanüleninjektion oder mittels Dermojet®

- Cyclosporin A

Appl: topisch (z. B. Auflegen getränkter Mullkompressen) oder intraläsional

Wirk: wohl systemisch nach Resorption

Phar: Sandimmun® Lösung

Lit: Hautarzt 1996; 47: 132-5

- Tacrolimus 0,1% Salbe

EbM: CS

Lit: Hautarzt 2001; 52: 47-50

Altn: ggf. Versuch mit hydrophiler Tacrolimus-Creme

Rp: Protopic 0,1% Salbe 60,0, emulgierender Cetylstearylalkohol 15,0, konserviertes Wasser 105,0

Note: Rezepturvorschlag der Apothekerkammer Westfalen-Lippe vom 31.05.2011, Nr. 142, WL/1DO/1

- weitere Einzelsubstanzen

- Mesalazin/5-Aminosalicylsäure (5-ASA)

Dos: 10%

Ind: insbes. bei Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

- Natrium-Cromoglicinsäure

Engl: Sodium cromoglycate

Dos: 1-10% Lsg.

- Nikotin 0,5% Creme

Lit: J Dermatolog Treat 2004; 15: 122-5

PT: CR

- Faktor XIII

Lit: Eur J Dermatol. 2013 Oct 16. [Epub ahead of print] (Tübingen)

PT: CS (6 Pat., alle mit klinischem Ansprechen)

- Aktiviertes Protein C (APC)

Lit: Clin Exp Dermatol. 2014 Aug 22. http://doi.org/10.1111/ced.12361 (Australien)

PT: CR (2 Pat.)

- Platelet-rich plasma (PRP)

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Aug 24. http://doi.org/10.1111/jdv.13265 (Spanien)

- systemische Therapie

- Cyclosporin A

Bed: GS (insbes. in steroidresistenten Fällen)

Lit: Am J Clin Dermatol 2003; 4: 597-608

Co: - Glukokortikoide

- Mycophenolat mofetil

Lit: Hautarzt 1999; 50: 438-41

- Glukokortikoide

Bed: Neben CyA Mittel 1. oder 2. Wahl

Dos: hochdosiert

Appl: - oral

- i.v.-Pulstherapie

Dos: Dexamethason 2-5 mg/kg/Tag für 3-5 Tage

- Weitere nichtsteroidale Immunsuppressiva

Stoff: - Mycophenolat mofetil

Dos: 2 g/Tag

Lit: J Am Acad Dermatol. 2013 Jul 11. pii: S0190-9622(13)00594-X. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2013.05.028 (Australien)

PT: CS

Co: Prednisolon

Erg: 13 Pat. (50% d. F.) mit kompletter Ulkusheilung

- Azathioprin

Dos: 1-3 mg/kg/Tag

- Methotrexat

Dos: 15 mg/Woche

- Cyclophosphamid

Dos: - 50-200 mg/Tag p.o.

Bed: insbes. als Erhaltungsdosis zwischen den i.v.-Gaben

- 500-1000 mg/qm i.v. über 1 h

Appl: z. B. an den Tagen 0, 7 und 28

- Chlorambucil

Dos: 2-6 mg/Tag (ggf. bis zu 18 mg/Tag)

- Tacrolimus

Dos: 0,1-0,3 mg/kg/Tag

Lit: G Ital Dermatol Venereol. 2017 Jun;152(3):308-310

- Dapson

Dos: 100-400 mg/Tag

Co: Antioxidanzien und Folsäure

Altn: Sulfasalazin

Phar: Azulfidine®

Dos: 4-8x/Tag 500 mg

- Minocyclin

Dos: 200-300 mg/Tag

Altn: andere Tetrazykline

Lit: Ann Dermatol Venereol. 2015 Dec 21. pii: S0151-9638(15)01220-X. http://doi.org/10.1016/j.annder.2015.10.593 (Frankreich)

- Clofazimin

Dos: 300-400 mg/Tag

Phar: Lamprene®

- Colchicin

Dos: 1-2 mg/Tag

EbM: CS

Lit: - Lancet 1995; 345: 1057-8

PT: CR (2 Pat.)

- Dermatology 2004; 209: 233-6

PT: CR (2 Pat.)

Dos: 1,5-2,0 mg/Tag initial, dann Erhaltungsdosis von 0,5-1,0 mg/Tag

- Nikotin

EbM: CS

Appl: z. B. via Pflaster oder Kaugummi

Ind: insbes. bei Manifestation nach Nikotinkarenz

Lit: - Lancet 1995; 345: 1058

- J Dermatol 1995; 22: 704-5

- Thalidomid

Dos: 100-400 mg/Tag

- intravenöse Immunglobuline (IVIG)

Lit: - J Am Acad Dermatol 1998; 39: 789-90

- J Cutan Med Surg. 2012 May-Jun;16(3):205-7

PT: CR (Schwangere)

- Anti-TNF-alpha

Stoff: - Infliximab

Phar: Remicade®, Remsima® (Biosimilar)

Ind: insbes. bei Assoziation mit IBD

Lit: - Dermatology 2002; 205: 278-80

- Br J Dermatol 2003; 148: 813-6

- Eur J Dermatol 2003; 13: 258-60

- Clin Exp Dermatol 2005; 30: 134-6

EbM: CS

Dos: 5 mg/kg i.v. im Abstand von mehreren Wochen

- Etanercept

Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFalpha-p75R/IgG1)

Phar: Enbrel®, Benepali® (Biosimilar), Erelzi® (Biosimilar)

Lit: - J Drugs Dermatol 2004; 3: 441-4

Bed: Erstbeschreibung

- Clin Exp Dermatol. 2012 Jun;37(4):442-3

Ind: peristomales Pyoderma gangraenosum

Adalimumab

Def: monoklonaler humaner IgG1-Ak gegen TNF-alpha durch Blockade der Interaktion mit den Zelloberflächen-Rezeptoren p55 und p75

Lit: Arch Dermatol 2007; 143: 306-8

Certolizumab

Lit: - Clin Exp Dermatol. 2014 Aug;39(6):750-1 (Frankreich)

PT: CR (multiple Läsionen bei rheumatoider Arthritis)

- J Dermatolog Treat. 2015 Apr 24:1-3 (Frankreich)

PT: CR (bei Morbus Crohn)

Co: Glukokortikoide und Tacrolimus

- Anti-IL-12/23

Stoff: Ustekinumab

Phar: Stelara®

Lit: Arch Dermatol. 2011 Oct;147(10):1203-5, Am J Gastroenterol. 2012 May;107(5):794-5, J Am Acad Dermatol. 2012 Nov;67(5):e237-8, Int Wound J. 2014 Oct 8. http://doi.org/10.1111/iwj.12377 (Essen), Dermatol Ther. 2016 Aug 9. http://doi.org/10.1111/dth.12387 (USA)

- Anti-IL-1-beta

Stoff: Canakinumab

Lit: - Eur J Dermatol. 2013 Jun 28. [Epub ahead of print] (München)

PT: CR (assoziiert mit Hidradenitis suppurativa)

- Br J Dermatol. 2015 Nov;173(5):1216-23

PT: CS (5 Pat. mit steroidrefraktärem Befund)

Dos: 150 mg s.c. in Woche 0, optional 150 mg s.c. in Woche 2, optional 150-300 mg s.c. in Woche 8

- Interferon-alpha (IFN-alpha)

Ind: insbes. bei Assoziation mit Hepatitis C

Dos: 1,5-3,0 Mio. I.E./Woche

- Plasmapherese

Altn: - Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese

Ind: insbes. bei Assoziation mit IBD

Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 320-1

PT: CR

- Leukozytenapherese

Engl: Leukocytapheresis

Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 1090-2

PT: CR

- Radiatio

Ind: Therapieresistenz oder Kontraindikation gegenüber Immunsuppressiva

Lit: G Ital Dermatol Venereol. 2014 Feb;149(1):145-8 (Italien)

PT: CR

- chirurgische Therapie

Mat: - autologe Spalthauttransplantate

Neg: Risiko der Induktion eines weiteren PG

Co: Wundbehandlung mit negativen Druckverhältnissen unter adäquater Immunsuppression

Lit: J Am Acad Dermatol. 2016 Apr;74(4):760-5 (Italien)

PT: CS (15 Pat.)

- autologe Keratinozytenkulturen

Neg: zeitaufwendig

- allogene Haut

Phar: Graftskin®

Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 44: 61-6

Tags:
Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 21:13
 

Artikelinhalt

©Wikiderm GmbH • KontaktFAQImpressumNutzungsbedingungenDatenschutzerklärungFacebook