Psoriasis vulgaris (PV)

Zuletzt geändert von Thomas Brinkmeier am 2021/06/08 21:38

Psoriasis vulgaris (PV)

Def: ausschließlich humanpathogene Genodermatose mit Verhornungsstörung und T-Zell-vermittelte (Th1, Th17) entzündliche Systemerkrankung mit autoinflammatorischen Eigenschaften sowie assoziierten Komorbiditäten mit besonderer kardiovaskulärer Signifikanz

Note: Im Gegensatz zu mehreren vorherigen Studien zeigte sich in einer großen Kohortenanalyse aus England mit fast 50.000 Psoriatikern und 200.000 Kontrollpatienten selbst für die schwere Psoriasis über einen Zeitraum von 3-5 Jahren keine Risikoerhöhung für schwere kardiovaskuläre Ereignisse. Möglicherweise liegt eine unabhängige Risikoerhöhung nur bei Psoriatikern mit entzündlicher Arthritis vor.

Lit: J Invest Dermatol. 2015 Mar 5. http://doi.org/10.1038/jid.2015.87 (UK)

Vork: - Prävalenz: ca. 2% der Bevölkerung (bei Kindern und Jugendlichen ca. 0,7%)

- zwei Erkrankungsgipfel (um das 20 Lj. und 60 Lj.)

Gen: - polygener Erbgang mit Schwellenwerteffekt und unberechenbarer Expressivität

- Assoziation mit dem Suszeptibilitätslocus PSORS1 auf Chromosom 6p21

- Kopplung mit dem Haupthistokompatibilitätskomplex nur bei Typ-I-Psoriasis: HLA-Cw6, HLA-Cw4, HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-B27 (bei Psoriasis arthropathica)

- Assoziation mit singulären Nukleotid-Polymorphismen (SNPs) in der Promotorregion des TNF-alpha-Gens

- Assoziation mit dem PERB11-Gen

Lok: Genort zwischen TNF-alpha und HLA-B

Note: Die Expression von PERB11 findet sich v. a. in den basalen und oberen Schichten der Epidermis bei relativem Mangel in den mittleren Schichten.

- Deletion für LCE3B und LCE3C

Def: late cornified envelope Gen kodiert für ein Reparatur-assoziiertes Protein, was für die Barrierfunktion der Haut eine Rolle spielt

- Polymorphismus des IL-10-Promotors

Vork: Typ-I-Psoriasis

- Wnt5a-Signalweg

Allg: Wnt5a wird von Makrophagen des Fettgewebes bei Adipositas freigesetzt und ist mitverantwortlich für die Entwicklung von Insulinresistenz.

Eig: Wnt5a wird auch in der Psoriasishaut überexprimiert, bindet an einen Rezeptorkomplex und aktiviert Beta-Catenin

Bed: Link für wesentliche psoriasis-assoziierte Systemkrankheiten wie Adipositas

Lit:  

- Polymorphismen des Vitamin D-Rezeptors

Lit: - J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Apr 28. (epub ahead of print)

PT: MA (Korrelation wird bestätigt)

- Int J Dermatol. 2013 Mar 14. [Epub ahead of print]

PT: MA (Korrelation wird als allenfalls schwach gewertet)

- autosomal dominante Gain-of-function-Mutationen von CARD14 (Caspase Recruitment Domain-Containing Protein 14) mit Aktivierung des Th17-Signalwegs

Lit: J Invest Dermatol. 2018 Apr 21. pii: S0022-202X(18)31874-8. http://doi.org/10.1016/j.jid.2018.03.1525

Pg: Übergeordneter Streitpunkt stellt die Frage dar, ob der primäre Defekt eher in den Keratinozyten oder in T-Lymphozyten liegt

Hyp: - gestörter dermoepidermaler Cross-talk zwischen Keratinozyten und T-Lymphozyten mit zahlreichen Protagonisten, insbes. TGF-alpha (Mitosen erhöht), PKC-alpha (reduzierte Keratinozytendifferenzierung), IL-6, IL-8 (Chemotaxis), wobei die Signaltransduktion über cAMP, DAG/Ca2+, EGF-Rezeptoren, Ceramid u. a. erfolgt

- Aktivierung von NLRP3-Inflammasomen (TNF-α-vermittelt)

Lit: J Invest Dermatol. 2020 Sep 5:S0022-202X(20)31943-6 (NEWSBLOG)

- Merkmale einer Autoimmundermatose mit einem Th1- oder Th17-Zytokin-Muster

PPh: - Dendritische Zellen interagieren mit naiven CD4+-Lymphozten, indem Peptidepitope eines bislang nicht identifizierten Antigens präsentiert werden.

- Dendritische Zellen produzieren entweder IL-12 für eine Th1-Stimulation oder IL-23, IL-6 und IL-1beta für eine Th17-Stimulation.

- Aktivierung von Th1-Lymphozyten mit Zytokinausschüttung insbes. von IL-2, IFN-gamma, TNF-alpha, IL-18

- Aktivierung von Th17-Lymphozyten mit Zytokinausschüttung insbes. von IL-17, IL-21, IL-22, TNF-alpha und Modulation durch microRNAs

- Expression von Adhäsionsmolekülen wie ICAM-1 und VCAM-1, wodurch die lokalisierte Akkumulation von T-Lymphozyten, die durch die Gefäßwände getreten sind, erst möglich wird

- IL-8 ist insbes. für die Neutrophilenchemotaxis notwendig

- neuronale Stimuli können auch zur Freisetzung bestimmter Signalstoffe führen (z. B. Substanz P) und wirken über Mastzellen

- Erniedrigung von CD26 = Dipeptidyl-Peptidase IV

Def: CD26 ist eine membranassoziierte Dipeptidyl-Peptidase von Lymphozyten, die bestimmte Chemokine (z. B. RANTES, Eotaxin) durch Abspaltung von Dipeptiden vom N-terminalen Ende der Proteine inaktiviert

Note: Eine erniedrigte Expression des antientzündlich wirksamen CD26 fand sich auch bei atopischer Dermatitis.

- Aspekte einer superantigeninduzierten Autoimmunkrankheit

PPh: T-Zellen reagieren vermutlich gegen Epitope kreuz, die sowohl beim M-Protein von Streptokokken als auch bei Keratinen bzw. im epidermopapillären Kompartiment vorkommen. Es wurde gezeigt, dass eine Subpopulation von CD4+-T-Zellen in der Haut von chronischen psoriatischen Plaques IFN-gamma als Antwort auf Streptokokkenantigene bildet. Die Zytokinfreisetzung durch Superantigen-stimulierte T-Zellen könnte ferner die Expression von kreuzreagierenden Autoantigenen induzieren oder verstärken.

- gesteigerte Epidermopoese

Allg: Regulationsdefekt von Proliferation und Differenzierung der Keratinozyten.

PPh: - gesteigerte Teilung: Mitoserate von 1% auf bis zu 5%

- gesteigerter Turnover: verkürzter Zellzyklus von 1-2 Wochen auf < 2 Tage und v. a. erhöhter Übergang von Keratinozyten aus der G0-Phase in die S-Phase des Zellzyklus

- gesteigerter Transit: verkürzte Transitzeit von 4 Wochen auf 4 Tage

Def: Transitzeit ist die Zeit, die der Keratinozyt vom Austritt aus dem Stratum basale bis zur Abschilferung von der Hornschicht benötigt.

Note: Die Transitzeit durch das Stratum spinosum beträgt 2 Wochen; der Turnover des Stratum corneum beträgt weitere 2 Wochen.

IHC: erhöhte Expression von Keratin 6 und 16

Int: typisch für hyperproliferative Dermatosen

Allg: - Unterscheidung von 2 Hauptwegen der epidermalen Differenzierung: Im Normalfall kommt es zur Expression von Keratin 10; im Alternativfall kommt es bei Hyperproliferation-/Regeneration-assoziierter Differenzierung zur Expression von Keratin 6 und 16, bei Reinduktion einer embryonalen Differenzierung dagegen zur Expression von Keratin 13, 15 und 19. Bei Psoriasis ist also die Keratin-10-Expression vermindert.

- Die erhöhte Keratinozytenproliferation soll ferner mit einem erniedrigten Spiegel der zellassoziierten Matrixmetalloproteinase (MMP-9) assoziiert sein. Der Beitrag von MMP und TIMP bei der Pathophysiologie der Psoriasis ist allerdings umstritten

- kontinuierliche Expression von aktiviertem Stat3 der Keratinozyten

- Defekt im Kalziummetabolismus von Keratinozyten

- Basalmembranalterationen

Urs: Überexpression von MMP-2 und TIMP-2 durch suprabasale Keratinozyten

Bef: nachweisbar sowohl in läsionaler als auch nichtläsionaler Haut von Psoriatikern

- HPV-5-Viren werden bei Psoriasis-Pat. gehäuft serologisch und mittels PCR nachgewiesen. Eine pathogenetische Bedeutung ist nicht gesichert.

Lab: - positive PCR in ca. 90% d. F.

- positive Serologie in ca. 35% d. F.

Note: Ähnliche serologische Ergebnisse zu HPV-5 wurden bei Pat. mit autoimmunologisch vermittelten bullösen Dermatosen und bei Pat. mit Kollagenosen und kutaner Beteiligung gefunden

Hyp: Vermutlich stellt die verstärkte Keratinozyten-Proliferation in Zusammenhang mit Autoimmunität einen wichtigen Faktor für die Bildung von HPV-5-Ak dar

- hohe Prävalenz von Ak gegen E6/E7 HPV-5-Onkoproteine

Meth: Nachweis mittels Radioimmunpräzipitation

Wirk: Die Onkoproteine verstärken die Keratinozytenproliferation.

Hyp: Die Manifestation der Psoriasis mit Leukozytenchemotaxis könnte durch Immunantworten auf die viralen epidermalen Antigene verstanden werden.

Lit: Exp Dermatol 2003; 12: 721-8

- Beteiligung von dermalen Fibroblasten

- oxidative Schädigung

Exp: Nachweis einer erhöhten Carbonylierung von Makromolekülen in der Dermis bei Pat. mit Psoriasis als Marker für eine erhöhte oxidative Schädigung der Fibroblasten

Hyp: Diese Schädigung der Fibroblasten scheint dem Auftreten psoriatischer Plaques vorauszugehen und ist unabhängig von einem entzündlichen Infiltrat.

- IGF-1 (Insulin-like growth factor-1) als parakriner Wachstumsfaktor

Exp: Nachweis einer erhöhten Expression von IGF-1 mRNA in läsionalen Fibroblasten im Gegensatz zu Kontrollfibroblasten

Hyp: Die Sekretion von IGF-1 durch dermale Fibroblasten könnte die epidermale Hyperplasie/Keratinozytenproliferation fördern.

- Ceramid-Veränderungen im Stratum corneum

Exp: erniedrigtes Prosaposin in läsionaler Haut

- erythrozytäre Störung

Bef: Störung der cAMP-Bindung an Proteinkinase A in Erythrozytenmembranen, was eine stark reduzierte Bindung bei aktiver Psoriasis bewirkt (Normalisierung nach Therapie)

Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 160-5

- kutane Mikroflora / Mikrobiota

Allg: Interindividuelle Unterschiede zwischen Psoriasis-Patienten und Haut-Gesunden und intraindividuelle Unterschiede im Vergleich läsionaler zu unbefallener Haut

Bef: Firmicutes auf läsionaler Haut (gram-pos. Bakterien, zu denen auch Streptokokken zählen)

TF: - Infekte

Bef: - Bakterielle Besiedlung läsionaler Haut mit Firmicutes

- Streptokokken im Blut (bei Psoriasis guttata)

- Streptokokken und Autoantigene / Superantigene

Bsp: Angina tonsillaris, grippeähnliche Symptomatik, HIV, Peridontitis

- psychischer Stress

- Alkohol

Exp: Alkohol erhöht die Sekretion von IFN-gamma, TGF-alpha und IL-6 in Kokulturen von Keratinozyten/T-Lymphozyten von Psoriatikern.

- Tabak

PPh: Ein wichtiger Inhaltsstoff, das Benzoapyren aktiviert den Arylhydrocarbonrezeptor, wodurch die Differenzierung von Th17-Zellen aus naiven T-Zellen sowie die Bildung von IL-22 induziert werden.

- Medikamente

Bsp: ACE-Hemmer, Betablocker, Chloroquin/Hydroxchloroquin, Gold, Interferone (alpha und gamma), Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin), Lithium, NSAR, Sulfonamide, Tetrazykline, Rituximab, Anti-PD-1 (z. B. Nivolumab, Pembrolizumab), Docetaxel, Dupilumab

Note: Inositol-Supplementation

Ind: Prophylaxe der Induktion eines psoriatischen Schubes bei Lithium-Einnahme

Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 966-9

PT: RCT

Dos: 6 g/Tag

- saisonale Faktoren (z. B. Herbst)

- Hautirritationen (Köbner-Phänomen) 2

- Adipositas

Lit: J Invest Dermatol. 2013 Aug 6. http://doi.org/10.1038/jid.2013.326 (USA)

Erg: Die Heterogenität des Ansprechens von Psoriasis-Patienten auf Biologika-Therapie (in verschiedenen Studien) wird maßgeblich durch einen erhöhten BMI negativ beeinflusst. Keine konsistente Beeinflussung konnte dagegeben bei folgenden Faktoren gesehen werden: Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alkoholkonsum, Rauchen, geografische Lage, Alter bei Diagnosestellung, Dauer und Schweregrad der Psoriasis, basaler CRP-Wert.

- glutenreiche Kost

Allg: Etwa 16% der Psoriatiker sollen IgA- und/oder IgG-Ak gegen Gliadin besitzen, allerdings nur selten gegen Endomysium oder Retikulin

Lit: Br J Dermatol 1993; 129: 667-73

Bed: Korrelation mit der Psoriasiskrankheitsaktivität

Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 891-4, Dermatology. 2015;230(2):156-60 (Italien)

Amn: Frage nach Zöliakie bzw. Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Diarrhoeneigung nach Verzehr von Getreideprodukten

Di: ggf. zusätzlich duodenale Biopsien im Rahmen einer ÖGD

Frag: Lyphozyteninfiltration im duodenalen Epithel, villöse Atrophie

Etlg: nach Manifestation und Schweregrad:

- Typ 1

Vork: ca. 75% d. F.

Eig: - frühe Manifestation (vor dem 40. Lj.)

- positive Familienanamnese

- HLA-Assoziation (insbes. HLA-Cw6 und HLA-B27)

- tendentiell schwerer Verlauf

- Typ 2

Vork: ca. 25% d. F.

Eig: - späte Manifestation (nach dem 40. Lj.)

- negative Familienanamnese

- keine (ausgeprägte) HLA-Assoziation

- tendentiell eher milder Verlauf

- Schweregradeinteilung

Etlg: - milde Psoriasis bei Befall von < 2% KOF

Vork: ca. 65% d. F.

- mittelschwere Psoriasis bei Befall von 2-10% KOF

Vork: ca. 25% d. F.

- schwere Psoriasis bei Befall von > 10% KOF

Vork: ca. 8% d. F.

Altn: stark beeinträchtigender Befall z. B. von Palmoplantae oder Gesicht

Lit: JAAD Case Rep. 2020 Nov 24;7:128-130

Etlg: nach Morphe und Lokalisation:

- Plaquetyp

Verl: chronisch-stationäre Psoriasis, d. h. die Plaques bleiben (unbehandelt) über Monate bestehen

Bef: - Plaques > 5 cm, scharf und unregelmäßig begrenzt 4

- groblamelläre, silbrig-weiße (asbestartige) Schuppung 3

Hi: 11 3

Lok: Prädilektionsstellen: Extremitäten-Streckseiten 8 , Sakralregion 2 und Rima ani 2 , Genitalregion 2 , Periumbilikalregion , Kapillitium 4 , auch Gesichtsbefall ist möglich

So: verruköse Psoriasis

Vork: selten

DD: verruköses Karzinom, Verruca vulgaris, tiefe Mykose, hypertropher Lichen ruber planus, Leishmaniose

Lit: JAAD Case Rep. 2019 Aug 5;5(8):723-725

- Guttatatyp

Gen: meist positiv für HLA-Cw*0602

Verl: exanthematische Psoriasis, d. h. innerhalb von ca. 10 Tagen eruptiv aufschießende Exantheme (1-2 cm) mit spontanem Abklingen oder Übergang in die chronisch-stationäre Form

Vork: meist bei Kindern nach bakterieller Tonsillitis

Lab: ASL-Titer bestimmen

PPh: wahrscheinlich durch zirkulierende Immunkomplexe getriggert

Bef: - tropfenartige Läsionen mit silbrig-weißer Schuppung (raindrop lesions) 3

- stammbetont

Hi:  

DD: - Pityriasis rosea

- Pityriasis lichenoides chronica

Prog: nach Abheilung oft Rezidivfreiheit, teils aber Übergang in chronische Form bei ca. 50% der Fälle berichtet

- Psoriasis palmoplantaris

Lok: Befall von Handteller und Fußsohlen, die sonst eher selten betroffen sind 7 6

DD: dyshidrosiformes oder atopisches Hand- und Fußekzem, Tinea, Lichen ruber planus, palmoplantare Porokeratose, Acrokeratosis Bazex

- Psoriasis intertriginosa

Engl: flexural psoriasis

KL: Befall der Intertrigines mit weitgehendem Fehlen der typischen Schuppung, aber scharfer Begrenzung des erythrodermatischen Areals 2

DD: von intertriginösen Hautveränderungen:

- Psoriasis-Intertrigo

Bef: Herde ohne die typische silbrig-weiße Schuppung, aber scharf begrenzt

- Erythrasma

Bef: Herde scharf begrenzt, breiten sich langsam aus

- Candida-Intertrigo

Bef: Herde mazeriert, Randpusteln

- Tinea

Bef: Herde stärker infiltriert, ausgeprägte Randbetonung

- Psoriasis inversa

Def: übergeordnete Bezeichnung für eine nicht streckseitenbetonte Psoriasis, also insbes. Psoriasis palmoplantaris sive intertriginosa

- blaschkolineare Psoriasis

Vork: sehr selten

DD: ILVEN

Lit:  

- follikuläre Psoriasis vulgaris

Vork: selten

Verl: - chronisch-stationär

- eruptiv-exanthematisch

- Misch- bzw. Übergangsformen

KL: - erythematosquamöse, scharf und unregelmäßig begrenzte, rundliche bis bogige Grundeffloreszenz (Papeln oder Plaques können konfluieren) mit Auslösung von verschiedenen Phänomen nach Kratzen mit dem Holzspatel

Bef: - Kerzenfleckphänomen

Bef: wachsfleckartiger Untergrund nach Abkratzen der obersten Schuppung

- Phänomen des letzten Häutchens

Bef: blattartiges Häutchen nach Kratzen bis zur letzten Epidermisschicht

- Tautropfenphänomen = Auspitz-Zeichen

Bef: punktförmige Blutaustritte aus erweiterten Kapillaren des Stratum papillare

CV: auch bei anderen Dermatosen

- Nagelveränderungen 11

Vork: bei über 40% aller Psoriatiker, bei Pat. mit Psoriasis-Arthritis in bis zu 80% d. F., Lebenszeit-Inzidenz von ebenfalls ca. 80%, in 5% d. F. als alleinige Manifestationsform der Psoriasis

Bed: Marker für schwereren Krankheitsverlauf der Psoriasis insgesamt

Kopl: Prädilektionsstelle für zusätzlichen Pilzbefall

Gen: Assozation zu HLA-CW*0602

Bef: - Ölfleck 2

Bef: gelbliche Nagelverfärbung, meist vom freien Nagelrand ausgehend

Pg: parakeratotische Veränderungen im Bereich des Nagelbetts

Bed: spezifisches Psoriasisstigma

- Tüpfelnägel 2

Engl: pitting of the nails

Pg: fokale kurzzeitige hyperproliferative Reize der proximalen Nagelmatrix

Bef: 1-2 mm große Grübchen/Eindellungen der Nagelplatte

Pg: Befall der ventralen Nagelmatrix mit punktförmiger Ausbildung einer abbröckelnden Parakeratose

Bed: unspezifisches Psoriasisstigma (fakultativ auch bei Lichen ruber oder Hand-/Fußekzem vorkommend)

Note: - Psoriasiforme Nagelveränderungen können auch ekzematös bedingt sein, wenn die Haut des betreffenden Fingers ebenfalls ekzematös verändert ist.

- Tüpfelnägel kommen neben Psoriasis beim Ekzem und bei der Alopecia areata vor.

- subunguale Hyperkeratosen

Def: groblamellöse Hornmassen unterhalb der Nagelplatte

Pg: Psoriasis des Nagelbettes (Hyponychium)

Prog: oft zur Onychodystrophie führend

- Onychodystrophie

Bef: "Krümelnägel"

Bed: unspezifisch

CV: zur DD Pilzkultur vom Nagelmaterial anlegen

Hi: 3

Merk: Für einen Befall der Nagelmatrix sprechen Tüpfelnägel, Leukonychie, Lunulaerythem und Onychodystrophie; für einen Befall des Nagelbetts sprechen Ölflecken, subunguale Hyperkeratosen, Onycholysen, Splitterhämorrhagien.

Web: NAPPA-Score (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis): http://www.nappa-online.com

- Gelenkveränderungen

Syn: Arthritis psoriatica, Psoriasis arthropathica

Vork: 8% d. F.

Etlg: - asymmetrische periphere Arthropathie der Finger- und Zehengelenke

KL: - häufig vom Strahltyp

- Schwellung, Schmerz, Ankylose, gelegentlich auch mutilierend

Rö: Röntgen der Hände:

Bef: Vogelschwingenphänomen der Gelenkflächen

Def: nach außen gebogene Basis meist der distalen Phalanx und zugespitzter Kopf der mittleren Phalanx; Kopf und Basis sind oft gegeneinander verschoben

Engl: "Pencil-in-cup-deformity"

DD: Gicht

Bef: hier aber i. d. R. keine zueinander versetzten Gelenkflächen

Lok: Basis der ersten Großzehengrundphalanx und Kopf des Os metacarpale

So: Daktylitis psoriatica ("Wurstfinger") = Befall aller Gelenke eines Fingers

DD: - rheumatoide Arthritis

Bef: symmetrischer Befall der Fingergrund- und Mittelgelenke (nicht: Endgelenke)

Verl: zentripetales Fortschreiten

- Polyarthrose der Fingergelenke

Syn: Heberden-Bouchard-Rhizarthrose

Lok: Fingerend-, Fingermittel-, Daumensattelgelenk

Bef: Knötchen

- Spondylarthritis bei HLA-B27-positiven Psoriatikern

Vork: auch bei M. Bechterew, M. Reiter, Yersinienarthritis, Crohn/Kolitis

Note: bei Gelenkveränderungen oder -schmerzen: Röntgen + HLA-B27-Bestimmung

- rezidivierende Mono- und Oligoarthritis

Lok: symmetrischer Befall der Iliosakralgelenke

Vork: rel. häufig

DD: M. Reiter

Bef: asymmetrischer Befall

- pustulöse Arthroosteitis

Def: Nosologie ist unklar

Hyp: Sonderform der Psoriasis ohne typische Hautveränderungen

KL: palmoplantare Pusteln und Gelenkschmerzen im Sternoklavikulargelenk

- Juckreiz

Vork: variabel

KL: meist eher gering ausgeprägt

- Schleimhautveränderungen

Bef: insbes. Lingua geographica und Lingua fissurata sind stark mit Psoriasis assoziiert, aber nicht pathognomonisch

Lit: Minerva Stomatol. 2018 Feb;67(1):12-19. http://doi.org/10.23736/S0026-4970.17.04066-3

Hi: Eine Indikation zur Probeentnahme besteht nur im Zweifelsfall 3

Urs: Köbner-Phänomen, meist klinische Eindeutigkeit für die Diagnosestellung

Bef: - Hyperkeratose

Def: Verbreiterung des Stratum corneum

- fokale Parakeratose

Def: stellenweise Zellkerne im Stratum corneum vorhanden

- z. T. Hypogranulose oder Fehlen des Stratum granulosum unter parakeratotischen Abschnitten

- Akanthose mit kolbig aufgetriebenen Reteleisten (d. h. sie sind unten dicker als oben)

- vermehrt Mitosen

- vereinzelt nekrotische Keratinozyten in den oberen epidermalen Schichten

Lit: Am J Dermatopathol. 2019 Apr 29. http://doi.org/10.1097/DAD.0000000000001444

- Exozytose von Neutrophilen und Lymphozyten

Note: - Neutrophile treten im Gegensatz zu T-Zellen unter physiologischen Bedingungen normalerweise nicht in die Haut ein.

- Aufgrund der Eigenproduktion von Chemotaxinen neigen Neutrophile zur fokalen Aggregation.

- Munro-Mikroabszesse

Histr: William John Munro (1863-1908), Arzt in Syndney

Err: keine (sterile Pusteln)

Lok: von suprabasal bis charakteristischerweise ins Stratum corneum reichend 2

Vork: insbes. bei Psoriasis pustulosa

- spongiforme Kogoj-Pusteln

Histr: Franjo Kogoj (1894-1983), Dermatologe in Zagreb

Vork: insbes. bei Psoriasis pustulosa

Lok: subkorneal im Stratum spinosum

PPh: Neutrophile zerstören Kerne und Zytoplasma von Keratinozyten, deren Zellwände jedoch erhalten bleiben und ein schwammähnliches Netzwerk hinterlassen

- Papillomatose

Def: Proliferation des Stratum papillare mit Wellung der Epidermis

Bef: "feuernde Papillen": über den Papillenspitzen ist die Epidermis verschmälert (Auspitz-Phänomen), aber insgesamt verbreitert (Akanthose)

- Papillarödem mit dilatierten, geknäuelten und meist prall mit Erythrozyten gefüllten Kapillaren im Stratum papillare

Folg: Auspitz-Phänomen

ALM: regelmäßiges rotes Punktmuster als Zeichen der Gefäßdilatation in den Papillenspitzen 3

- perivaskuläres Rundzellinfiltrat um den oberen dermalen Plexus

CV: keine Spongiose

Lab: - ASL-Titer

- CRP

Bed: (potentieller) Marker der Krankheitsschwere und des kardiovaskulären Risikos

Lit: Indian Dermatol Online J. 2015 Sep-Oct;6(5):322-5

- Cholesterin, Triglyceride, HBA1c

- Serum-Neopterin

Bed: (experimenteller) Marker für die Krankheitsaktivität (Marker für zellvermittelte Immunität)

Meth: RIA

- Leptin-Spiegel im Serum erhöht

Lit: Clin Exp Dermatol. 2013 Jul;38(5):478-83. http://doi.org/10.1111/ced.12171 (China)

PT: MA

- Adiponectin-Spiegel im Serum erniedrigt

Lit: Clin Exp Dermatol. 2014 Jan;39(1):19-24. http://doi.org/10.1111/ced.12250 (USA)

- Squamous cell carcinoma antigen (SCCA)

Bed: (experimenteller) Marker für die Krankheitsaktivität

Lit: Br J Dermatol. 2016 Jan 29. http://doi.org/10.1111/bjd.14426 (Japan)

- C3 erhöht

Bed: Marker für kardiovaskuläres Risiko

Lit: Arch Dermatol Res. 2014 May 22. [Epub ahead of print] (Portugal)

- IL-36γ (IL-1F9)

Bed: spezifischer Aktivitätsmarker (experimentell)

Lit: J Invest Dermatol. 2014 Dec 19. http://doi.org/10.1038/jid.2014.532

- MicroRNA-1266 (miR-1266)

Bed: Aktivitätsmarker (experimentell)

Lit: Int J Dermatol. 2016 Jul 1. http://doi.org/10.1111/ijd.13102 (Ägypten)

Ass: - Adipositas (bzw. metabolisches Syndrom)

Lab: Vitamin D erniedrigt, Cathelicidin (LL-37) erhöht

Lit: Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013 Jul-Aug;79(4):492-6. http://doi.org/10.4103/0378-6323.113077

- arterielle Hypertonie

- Diabetes mellitus

- Dyslipidämie

- Atherosklerose / Arteriosklerose

Hyp: Sind der psoriatische und artherosklerotische Plaque ggf. 2 Seiten einer Medaille?

Note: Das kardiovaskuläre Risiko (insbesondere für Apoplex und Myokardinfarkt) scheint nur bei schweren Verlaufsformen der Psoriasis deutlich erhöht.

Lit: J Invest Dermatol. 2013 Mar 25. http://doi.org/10.1038/jid.2013.149. [Epub ahead of print]

PT: MA

Lab: Erhöhung von Anti-HDL-Antikörpern, Anti-Apolipoprotein-A-I- und Anti-Apolipoprotein-E-Antikörpern

Lit: Arch Dermatol Res. 2019 Oct 14. http://doi.org/10.1007/s00403-019-01986-x

Hyp: Potenzial als Biomarker für Atherosklerose-Risikio

- chronische Tonsillitiden

- Periodontitis

- chronisch entzündliche Darmerkrankungen

- Zöliakie

Lit: J Am Acad Dermatol. 2019 Dec 3. pii: S0190-9622(19)33131-7. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2019.11.039

PT: MA / SR

- Depression und Angststörungen

- Epilepsie

Urs: unklar

- Leberzirrhose

Lit: Acta Derm Venereol. 2015 Jun 10. http://doi.org/10.2340/00015555-2161

Erg: Ältere Pat. mit Psoriasis sind doppelt so häufig von einer fortgeschrittenen Leberzirrhose betroffen, unabhängig von gewöhnlichen Risikofaktoren.

- Autoimmun-Hepatitis

Lit: J Invest Dermatol. 2016 Jul;136(7):1515-7 (Dänemark)

- leicht erhöhtes Malignomrisiko bei mehr als 10jährigem Krankheitsverlauf für Plattenepithelkarzinome

Bsp: Ösophagus, Leber, Lunge, Harnblase, Haut

- unklare Beeinflussung des Melanomrisikos

Lit: - J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Jan 27. http://doi.org/10.1111/jdv.12949 (USA)

Erg: Melanomrisiko erhöht

- Eur J Dermatol. 2015 Apr 1;25(2):133-7 (Italien)

Erg: Melanomrisiko erniedrigt

- rekurrente Uveitis

Vork: selten, insbes. bei Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis pustulosa

- Dupuytren`sche Kontraktur

Vork: insbes. bei Psoriasis palmoplantaris

Lit: Clin Exp Dermatol. 2014 Sep 5. http://doi.org/10.1111/ced.12424 (USA)

- Asthma bronchiale

Lit: Br J Dermatol. 2014 Nov 10. http://doi.org/10.1111/bjd.13518 (Taiwan)

- Restless legs-Syndrom

Lit: Eur J Dermatol. 2015 Mar 17. [Epub ahead of print] (Tübingen)

- plötzlicher sensorineuraler Hörverlust

Lit: Am J Clin Dermatol. 2015 Jun;16(3):213-20 (Taiwan)

- Arrhythmie

Lit: J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):429-38 (Taiwan)

- Aortenaneurysma

Lit: J Am Acad Dermatol. 2016 Jul 26. pii: S0190-9622(16)30328-0 (Taiwan)

- Helicobacter pylori-Infektion

Lit: Medicina (Kaunas). 2019 Sep 26;55(10). pii: E645. http://doi.org/10.3390/medicina55100645 (China)

PT: SR / MA

- autoimmunologischer Pemphigus

Lit: Acta Derm Venereol. 2020 Jul 31. http://doi.org/10.2340/00015555-3607

Erg: Patienten mit Psoriasis entwickelten mehr als dreimal so häufig Pemphigus als gematchte Kontrollpatienten.

Th: - Lokaltherapie

So: Nagelpsoriasis / Nagelbefall / Nageldystrophie

- Glukokortikoide

Appl: ggf. als Injektion im Bereich der Nagelmatrix

Co: Vitamin D-Analoga

- 5-Fluorouracil

- Tazaroten

- Hydroxypropylchitosan-haltiger Nagellack

OTC: Sililevo® Nagellack (Fa. Taurus Pharma GmbH)

Lit: Clin Cosmet Investig Dermatol. 2014 May 27;7:185-90 (Italien und Schweiz)

PT: RCT

- Urea

OTC: Onypso® Nagellack (Fa. Pierre Fabre Dermo-Kosmetik GmbH)

Dos: 15%

Stoff: - Salicylsäure

Histr: lat. salix = Weide; die Wirkung von Salicylsäure aus Weidenrinden war bereits zur Römerzeit bekannt

Syn: o-Hydroxybenzoesäure

OTC: - Psorimed®-Lösung (10%)

Ind: Psoriasis capitis, Tinea amiantacea

- Squamasol® Gel/Lösung (10%)

Rp: - Salicylvaseline 3%/5%

Ind: Körperherde

- Acid. salicylici 3-5% in Lygal®-Salbengrundlage

Ind: Psoriasis capitis

- Salicylsäure-Öl 2%, 5% oder 10% NRF 11.44

S: 1-3x/Tag für die Kopfhaut

Ind: Psoriasis capitis

- Salicylsäure Haarspiritus, fettend 1-5% NRF 11.45

S: 1-3x/Tag für die Kopfhaut

Ind: Psoriasis capitis

Wirk: keratolytisch, mikrobizid, penetrationsverstärkend, mild antiinflammatorisch, als Antioxidans in Salbenzubereitungen stabilisierend

Dos: 2-5%, palmoplantar bis max. 20% (für sehr kleine Flächen bis max. 60%)

Co: - Dithranol (s. unten)

- Prednisolon

Phar: Bitte registrieren / anmelden

- Betamethason

Phar: Bitte registrieren / anmelden

- Clobetasol und Teer

Rp: Clobetasolpropionat 0,05, Acid. salicyl. 3,0, Pix lithantracis 10,0 in Vaselinum alb. ad 100,0

Appl: 1x/Tag für max. 3 Wochen

Altn: - harnstoffhaltige Keratolytika

OTC: - Iso-Urea MD Baume Psoriasis® (Fa. La Roche-Posay)

Inh: Urea (10%), A.P.F. (Activating Proteases Factor, 0,2%), Procerad® (1%), Karité Butter (10%), Glycerin (7%)

Wirk: keratolytisch, barrierestabilisierend, hydratisierend

- Avène Akérat® 10 oder 30 (Fa. Pierre Fabre Dermo-Kosmetik GmbH)

- Dermasence Adtop plus® 40 (P&M Cosmetics GmbH & Co. KG)

- Dimeticon

OTC: Loyon® (Fa. Pohl-Boskamp)

Co: Cetiol® CC

Eig: physikalisches Wirkprinzip, ohne Konservierungsmittel, ohne Farb- oder Duftstoffe, geruchsneutral, kein Hautbrennen

- Glykolsäure 10% als Lotion in Kombination mit Betamethason 0,1%

- 20% alpha-Hydroxysäure / Polyhydroxysäuren

Lit: J Drugs Dermatol. 2013 Aug 1;12(8):855-9

Erg: schnelleres Ansprechen und weniger toxisch als Salicylsäure

NW: - Hautirritation

- perkutane Resorption mit möglicher Salicylat-Intoxikation und Innenohrschädigung (ab 30 mg/dl)

WW: - erhöhte Toxizität von Methotrexat

- erhöhte Wirkung von Sulfonylharnstoffen mit Gefahr der Hypoglykämie

- Dithranol

Syn: Dihydroxyanthron (Anthralin-Radikal), Cignolin

Def: Tribenzen synthetisiert analog zum Chrysarobin aus dem Mark des Araroba-Baumes

Histr: Synthese durch den Chemiker Paul Galewsky und Anwendung durch seinen Bruder, den Hautarzt Eugen Galewsky aus Dresden, im Jahre 1916

Wirk: verschiedene zelluläre und subzelluläre antipsoriatische Effekte

Bsp: Proliferationshemmung, Apoptoseinduktion, Aktivierung des Transkriptionsfaktors NF-kappa B, Hemmung der Lipoxygenase

Eig: - leicht oxidierend, deshalb oft in Salben mit Salicylsäure kombiniert

- renale Elimination von Danthrol (oxidierter Metabolit)

NW: - bräunliche Verfärbung von Haut, Haaren und Kontaktgegenständen, insbes. Wäsche und kunststoffhaltigen Badeamaturen

Note: - sofortiges Händewaschen nach Applikation

- Remission der Hautverfärbungen spätestens 2-3 Wochen nach Absetzen

- Hautreizung ("Dithranol-Dermatitis")

KI: hochentzündliche psoriatische Hautveränderungen, pustulöse oder erythroderme Psoriasis

Pos: - rel. lange Remissionsphasen

- keine systemischen NW

Bed: Basis-Antipsoriatikum, GS für die voll- bzw. teilstationäre Behandlung

Etlg: - Langzeittherapie

Rp: - Dithranol-Salbe 0,05-, 0,1-, 0,25-, 0,5-, 1- oder 2% (max. 3-5%) mit/ohne Salicylsäure 2% NRF 11.51

Inh: Dithranol in o.g. Konzentration, Salicylsäure 2%, Paraffin. subliquid. 2% in Vaselin. alb.

Appl: 1x/Tag mit relativer Ausnahme des Gesichts und der Intertrigines

Altn: Dithranol 0,1-2,0, Urea pura 5,0 in Eucerinum anhydricum ad 100,0

- Weiche Dithranol-Zinkpaste 0,05-, 0,1-, 0,25-, 0,5-, 1- oder 2% NRF 11.56

Inh: Dithranol in o.g. Konzentration, Salicylsäure 0,5%, Zinkoxid 30% in hydrophobem Basisgel DAC

Appl: 1x/Tag für die Intertrigines und bei Balanitis psoriatica

- Minutentherapie

Engl: Short-contact dithranol

- Ingram-Schema (nach Teer + UVA)

Bed: historisch

Co: auch mit UVB möglich

Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 1259-65

PT: RCT

Erg: Minutentherapie 3x/Woche ist vergleichbar mit 5x/Tag bei gleichzeitiger UVB-Therapie 5x/Woche.

- Glukokortikoide

Ind: bes. bei Psoriasis capitis

Pos: - einfache Handhabung

- weniger Glukokortikoid-NW an der Kopfhaut

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Co: Hydrokolloid-Wundverbände

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 1997; 9: 50-3

PT: RCT

Mat: Betamethason 17-valerat oder Clobetasolpropionat unter Contreet®

Appl: für 3 Wochen, Wechsel 1x/Woche

So: Dexamethason-Iontophorese bei Nagel-Psoriasis

Lit: Australas J Dermatol. 2013 Feb 21. [Epub ahead of print]

- topische Calcineurin-Inhibitoren

Ind: besonders geeignet bei Befall von Gesicht und Intertrigines

Stoff: - Tacrolimus

Dos: 0,03-0,1%

Ind: auch für Psoriasisnägel unter Okklusion

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 (epub ahead of print)

- Pimecrolimus 1%

Appl: Wirksamkeitsnachweis auch ohne Okklusion, aber mit Penetrationsverstärker

Co: Urea 10%

Lit: Acta Derm Venereol 2003; 83: 351-3

EbM: RCT

- Teersalben

Wirk: antiinflammatorisch, antiproliferativ, antipruriginös

Dos: 0,5-20% in verschiedenen Grundlagen (auch Lösungen)

Ind: insbes. bei Juckreiz oder Psoriasis guttata

Stoff: Liquor carbonis detergens (LCD)

Rp: LCD 5%/10%/20% Creme NRF 11.86

Wirk: Zielstruktur ist der Aryl-Hydrocarbon-Rezeptor

Lit: Hautarzt. 2019 Nov 14. http://doi.org/10.1007/s00105-019-04503-3

NW: toxische Wirkung bei starker perkutaner Resorption, Lichtsensibilisierung, Hautirritation, teerartiger Geruch, Teerakne und -follikulitis

Lit: Am J Clin Dermatol. 2010;11(4):275-83; Cutis. 2010 Apr;85(4):214-20

PT: RCT

Stoff: LCD 15% als destillierte Lösung mit kosmetischen Vorteilen

Erg: wirksamer als Calcipotriol nach 12-wöchiger Anwendung

- Vitamin-D3-Analoga

Stoff: - Calcipotriol

Phar: Bitte registrieren / anmelden

NW: Risiko einer Hyperkalzämie

Appl: - max. 30% der Körperoberfläche

- ggf. auch unter Okklusion

- bei Kombination mit UV-Bestrahlung erst 2 Stunden nach dieser, da die Substanz sonst inaktiviert wird

CV: Die Inaktivierung von Calcipotriol durch UV-Licht wurde in einer RCT-Studie verneint.

Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008; 24: 16-18

Wirk: frühestens nach 2 Wochen, max. Wirkung meist erst nach 6-8 Wochen

Note: klinisches Ansprechen assoziiert mit Vitamin D-Rezeptor-Polymorphismens (VDR)

Lit: J Dermatol Sci. 2015 Jul 7. pii: S0923-1811(15)30019-0 (China)

Co: Betamethasondipropionat 0,5 mg/g

Note: In diversen Studien konnte gezeigt werden, dass die (synergistische) Effektivität des Kombinationsproduktes größer ist als die Wirkung nach sequentieller Applikation der Einzelwirkstoffe.

Phar: Bitte registrieren / anmelden

- Nicotinamid

Lit: J Am Acad Dermatol. 2010 Nov;63(5):775-81

PT: RCT

Dos: 1,4%

- Tacalcitol

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Pos: gute Verträglichkeit bei Anwendung im Gesicht

Appl: max. 10% der Körperoberfläche

Note: 10 g/Tag mit einer Konzentration von 2 Mikrogramm/g sind sicher

Altn: Calcitriol

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Def: natürliches Vit.D3

- Tazaroten

Def: topisches Retinoid

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Eig: rezeptorselektives Retinoid mit Bindung an zwei Retinsäure-Rezeptoren (RARs), nämlich RAR-beta und RAR-gamma

Ind: - chronisch stationäre Plaques (bis 10% der KOF)

- auch für die Nagelbehandlung geeignet

Lit: Cutis 2001; 68: 355-8

KI: SS und Stillzeit

Appl: ggf. auch als "Short-contact-Therapie"

Lit: Dermatology 2003; 206: 347-8

Co: vorteilhaft mit UV und topischen Glukokortikoiden

EbM: RCT

- Aloe vera

Appl: topisch

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Feb;24(2):168-72

PT: RCT

Erg: ähnliche bis bessere Effektivität im Vergleich zu 0,1% Triamcinolonacetonid

- Eosin

Lit: Clin Exp Dermatol 2009; 34: 304-8

PT: RCT

- Crisaborol 2%

Lit: J Am Acad Dermatol. 2019 Jul 3. pii: S0190-9622(19)32287-X. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2019.06.1288

Ind: intertriginöse, anogenitale und faciale Psoriasis

- 5-Fluorouracil

Ind: dystrophische psoriatische Fingernägel

Appl: topisch als 1%-Lösung

- Methotrexat (MTX)

EbM: RCT

Bed: experimentell

Lit: - J Cutan Med Surg 2001; 5: 299-302

Appl: 2x/Tag

Dos: MTX 0,25% in hydrophilem Gel (Hydroxyethylcellulose 1%)

- Int J Dermatol 2001; 40: 464-7

Appl: 1x/Tag

Dos: MTX 1% in hydrophilem Gel

- Botulinumtoxin A

Lit: J Drugs Dermatol. 2014 Nov;13(11):1407-8

- systemische Therapie

Ind: bei moderater bis schwerer Psoriasis (10er-Regel: PASI > 10 oder DLQI > 10 oder BSA > 10)

Allg: Jede Handfläche entspricht von der gesamten Körperoberfläche (total Body Surface Area = BSA) 0,8% bei Männern, 0,7% bei Frauen und 0,94% bei Kindern.

Note: In Studien wurden eine stärkere Einschränkung der Lebensqualität bei Psoriatikern gemessen im Vergleich zu vielen anderen Erkrankungen wie KHK, Krebs oder Diabetes mellitus.

Verl: - Behandlungsziel in der Induktionsphase (16-24 Wochen): PASI-Reduktion von mind. 50% und DLQI von höchstens 5 ; Behandlungsziel in der Langzeittherapie / Erhaltungstherapie: PASI-Reduktion von mind. 75% und DLQI von höchstens 5

Note: Idealerweise sollte die PASI-Reduktion langfristig mindestens 90% bzw. der PASI-Wert eine Höhe von max. 2 erreichen, während der DLQI-Wert 0 oder 1 erzielen sollte.

- Behandlungsstopp möglichst erst nach mind. 1 jährigem Ansprechen auf Systemtherapie bei guter Lebensqualität erwägen.

Wirk: - Wirkstärke als PASI 75-Ansprechen nach 8-16 Wochen: Infliximab > (Adalimumab = Ustekinumab) > Etanercept > (CyA = MTX = Fumarsäure)

Lit: Br J Dermatol. 2013 Oct 16. http://doi.org/10.1111/bjd.12663 (Dresden)

PT: MA

- Wirkstärke als PASI 75- oder PASI 50-Ansprechen am Ende der Induktionsphase nach 24 Wochen unter Zulassungsbedingungen: Ustekinumab > Infliximab > Adalimumab > Etanercept

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Aug 19. http://doi.org/10.1111/jdv.12238 (Spanien)

PT: SR / MA

- Zeit bis zum Wirkungseintritt (onset of action): Infliximab 3,5 Wochen, Ustekinumab 4,6 Wochen (Hochdosis) oder 5,1 Wochen (Niedrigdosis), Adalimumab 4,6 Wochen, Etanercept 6,6 Wochen (Hochdosis) oder 9,5 Wochen (Niedrigdosis), Cyclosporin A 6 Wochen, Methotrexat 3,2 Wochen (Hochdosis) oder 9,9 Wochen (Niedrigdosis), fehlende Datenlage für Fumarsäure und Retinoide

Lit: J Invest Dermatol. 2013 Aug;133(8):1963-70. http://doi.org/10.1038/jid.2013.78 (Berlin)

PT: SR

Etlg: - Glukokortikoide

Bed: Die systemische Therapie der Psoriasis mit Glukokortikoiden ist weitgehend obsolet (wegen fast unvermeidbarer Rebound-Phänomene) und häufig nur noch bei hochakuter und therapieresistenter Exazerbation indiziert. Teilweise werden aber günstige Effekte bei gepulster Gabe beschrieben.

Lit: J Dermatolog Treat 2007; 18: 291-4

PT: RCT

Erg: schnelleres Ansprechen und längere Remissionszeiten bei kombinierter gepulster Gabe von Methotrexat-Betamethason im Vergleich zur MTX-Monotherapie

Dos: Betamethason 3 mg/Woche p. o.

- Antibiotika

Ind: insbes. bei V. a. infektassoziierte Manifestation mit bakteriellem Fokus

Bsp: - Roxithromycin

Wirk: antibiotisch und immunmodulatorisch

Lit: - Eur J Dermatol 2001; 11: 410-5

Erg: reduzierte Expression von CLA als Skin-Homing-Faktor von CD8-positiven Lymphozyten.

- J Dermatol 2000; 27: 508-12

Dos: 2x150 mg/Tag

- Azithromycin

Lit: Eur J Dermatol. 2010 May-Jun;20(3):329-33

PT: RCT

Dos: 500 mg/Tag für 4 Tage, dann 10 Tage Pause (für 48 Wochen, d. h. 24 Zyklen)

- Fumarsäure

EbM: RCT

Lit: J Am Acad Dermatol 1994; 30: 977-81

Co: - ggf. mit MTX

- ggf. mit Cyclosporin A (CyA) in der Induktionsphase

Lit: J Dermatolog Treat. 2015 Dec 10:1-2 (Niederlande)

Erg: schnellere Besserung, höhere Compliance

Lit: Br J Dermatol. 2011 Apr;164(4):855-61

PT: RCT

Bed: ähnlich wirksam wie MTX bei chronischer Plaque-Psoriasis

- Retinoide

Def: Vit.-A-Derivate

Stoff: - Acitretin

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Ind: insbes. bei Psoriasis pustulosa oder Psoriasis erythrodermatica

Bed: hier häufig Therapie der Wahl

Appl: meist in Kombination, z. B. mit Dithranol, Calcipotriol, UVB oder PUVA

Vor: für Frauen im gebärfähigen Alter: 2 negative SS-Tests (Serum oder Urin) vor der Ersteinnahme, monatliche SS-Tests während der Einnahme und vor Neuverschreibung, gleichzeitige Anwendung von mind. 2 effektiven Kontrazeptionsmethoden mind. 1 Monat vor Therapiestart, während der Therapie und für mind. 3 Jahre nach Absetzen der Medikation

KI: - Frauen im gebärfähigen Alter (bzw. mit Kinderwunsch innerhalb von 2 Jahren) wegen Teratogenität

- gleichzeitige Einnahme von Tetrazyklinen

- Alkoholkonsum

Note: Acitretin braucht normalerweise 2 Monate, um aus dem Körper eliminiert zu werden; Alkoholkonsum fördert jedoch die Bildung des Metaboliten Etretinat, der eine HWZ von 168 Tagen aufweist. Deshalb sollten Frauen auch bis mind. 2 Monate nach Absetzen des Medikaments keinen Alkohol konsumieren.

- schwere Leber- und Nierenerkrankungen und Fettstoffwechselstörungen

NW: mukokutane Xerosis, Cheilitis, Blepharitis, Haarausfall, Pruritus, Skeletthyperostose, Spondylose, Osteoporose

Note: Sklettabnormalitäten bei Psoriasis-Patienten unter Retinoidtherapie sollen nicht gehäuft vorkommen

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 May;25 Suppl 2:28-33

Co: - MTX

CyA

- Etanercept

Lit: Br J Dermatol 2008; 158: 1345-9

Erg: Etanercept 25 mg/Woche und Acitretin 0,4 mg/kg waren vergleichbar wirksam wie Etanercept 2x25 mg/Woche.

- Adalimumab

- Hydroxyurea / Hydroxycarbamid

Lit: Br J Dermatol. 2018 Jun 21. http://doi.org/10.1111/bjd.16899

Altn: Alitretinoin

Lit: Br J Dermatol. 2012 May 21. (epub ahead of print)

Bed: experimentell

- Bexaroten

Def: RXR-selektives Retinoid

Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 249-56

PT: CS (50 Pat.)

Bed: experimentell

- Methotrexat/MTX

Def: Immunsuppressivum/Zytostatikum

Ind: - schwere Psoriasis arthropathica

- Psoriasis pustulosa

- Erythrodermia psoriatica

Pos: - auch als Langzeittherapeutikum (über 10-15 Jahre) geeignet unter entsprechendem Monitoring

- kein klarer Hinweis für erhöhte Rate an Malignomen oder Infektionen bei Psoriasis-Pat.

Dos: 7,5-20 mg/Woche (meist 10-15 mg/Woche)

Appl: s.c., oral, i.v. oder i.m. (vorzugsweise s.c., da hierdurch oft wirksamer und verträglicher)

So: intraläsional low-dose bei Nagelpsoriasis

Lit: Dermatology. 2011 Feb;222(1):5-7

PT: CR

NW: - Hepatotoxizität (kumulativ)

Kopl: Leberzirrhose

Note: Leberbiopsien werden nicht (mehr) routinemäßig empfohlen und sollten nur unter bestimmten Umständen und nach Absprache mit einem Hepatologen durchgeführt werden.

- Myelosuppression

- GI-Beschwerden

- Haut- und Schleimhautveränderungen: Stomatitis, Ulzerationen, Haarausfall, Photosensibilität

- pulmonale Toxizität (selten)

Bed: - günstige Wirkungs-Nebenwirkungs-Relation

- GS nur noch bei schwerer Psoriasis arthropathica

Co: - Acitretin

Neg: additive Hepatotoxizität

- CyA

- Biologicals wie TNF-alpha-Hemmer (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) oder Ustekinumab

Note: häufig praktizierte Kombination bei der rheumatoiden Arthritis

- Kombination mit Phototherapie ist möglich

Lit: LL DDG

Note: Indikation sollte aber zurückhaltend gestellt werden

EbM: RCT

Lit: N Engl J Med 2003; 349: 658-65

Erg: vergleichbare Wirksamkeit von MTX und Cyclosporin A

- Cyclosporin A

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Def: reines Immunsuppressivum, da nicht knochenmarksdepressiv

Wirk: - insbes. Erniedrigung von IL-2 durch T-Zell-Hemmung

- max. Wirkung nach 5-12 Wochen

Dos: 2,5-5 mg/kg/Tag

NW: Nierenfunktionsstörungen, GI-Beschwerden, arterielle Hypertonie, Tremor, Hyperlipidämie, Hypertrichose, Gingivahyperplasie, erhöhtes Malignomrisiko (insbes. bei Pat. mit vorangegangener Phototherapie, z. B. > 200 PUVA-Behandlungen)

Ind: - wegen der potentiellen NW insbes. für den zeitweiligen Einsatz (als Induktionstherapie) über mehrere Zyklen von 3-6 Monaten oder als Dauertherapie für max. 2 Jahre (und nur in Ausnahmefällen unter strengem Monitoring länger)

- bei schwerem Befall in Einzelfällen auch im Kindesalter vertretbar

Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 113-8

Dos: bis 3,5 mg/kg/Tag

Note: klinisches und laborchemisches Patientenmonitoring über die vom Hersteller zur Verfügung gestellten Dokumentationsbögen

Co: - Acitretin

Neg: additives Risiko für Hyperlipidämie

- MTX

- Mycophenolat mofetil

Ind: Gefahr der Nephrotoxizität bei Dosissteigerung von CyA

Lit: Clin Exp Dermatol 2001; 26: 480-3

PT: CS (9 Pat.)

Bed: CyA soll MMF aber in der Wirkung (nach 12 Wochen) überlegen sein.

Lit: Dermatology. 2009;219(2):126-32

PT: RCT

- TNF-alpha-Antagonisten

Lit: Dermatol Ther. 2015 Jan 30. http://doi.org/10.1111/dth.12196 (Israel)

PT: CS (10 Pat.)

- Rapamycin

Syn: Sirolimus

Def: Makrolactam-Immunsuppressivum

Wirk: Hemmung der Proteinkinase mTOR ("mammalian target of rapamycin")

Folg: Hemmung der T-Zell-Aktivierung

Note: über andere Mechanismen als CyA oder Tacrolimus, d. h. keine Hemmung der Calcineurin-Aktivität

Pos: erniedrigte Nephrotoxizität von CyA

Neg: Bericht über teils schwerwiegende NW wie z. B. Capillary-leak-Syndrom

Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 438-45

PT: RCT

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Dos: 3 mg/qm/Tag

Note: CyA in subtherapeutischer Dosis von 1,25 mg/kg/Tag

- attenuierte Varicella-Lebendvakzine

Lit: Eur J Dermatol. 2014 Aug 14. [Epub ahead of print] (Ägypten)

PT: RCT (schwere Psoriasis mit 2,5 mg/kg CyA)

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Wirk: mutmaßlicher Einfluss auf die Th17/Treg-Balance

CV: keine gleichzeitige Phototherapie

- Mycophenolat mofetil

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Note: Eine 2% Creme mit Mycophenolat mofetil und Mycophenolsäure befindet sich im Teststadium.

Dos: 2 g/Tag

NW: v. a. GI-Beschwerden

Pos: NW gering; klinisch bislang unbedeutende Nephro- und Hepatotoxizität

Neg: wahrscheinlich nicht ganz so effektiv wie Cyclosporin A

- Azathioprin

- Monoklonale Antikörper und Fusionsproteine ("Biologicals")

Note: Ein Substanzwechsel (Switching) innerhalb der Gruppe der Biologika ist möglich und benötigt bei fehlender Effektivität einer Substanz keine Washout-Phase, sondern kann zum planmäßigen nächsten Applikationszeitpunkt erfolgen oder etwas früher (z. B. Etanercept: nach 1 Woche, Adalimumab: nach 2 Wochen, Infliximab: nach 2-4 Wochen, Ustekinumab: nach 8-12 Wochen bzw. frühestens nach 2-4 Wochen); ein Switching aus Gründen der Sicherheit bzw. bei Nebenwirkungen erfordert dagegen ein behandlungsfreies Intervall.

Co: Relativ etabliert ist die kombinierte Gabe von MTX oder Acitretin zu einer Biologikum-Monotherapie.

EbM: RCT

Pos: - klinisch nicht signifikante Hepatotoxizität oder Nephrotoxizität

- wahrscheinlich vernachlässigbare Arzneimittelwechselwirkungen

Erkl: keine Metabolisierung über Cytochrom P450

- weniger Monitoring als bei den klassischen Systemtherapeutika

CV: Gründe für ein Stoppen der Biologika-Therapie können u. a. sein: schwere Infekte, Lymphknotenschwellungen, unbeabsichtigter Gewichtsverlust, schwere persistierende neurologische Symptome (z. B. Visusstörungen, Cephalgien, Dysästhesien, Guillain-Barré-Syndrom), Blutungs- oder Purpura-Neigung oder schwere allergische Reaktionen (Anaphylaxie, Angioödeme).

Prop: Wegen immunsuppressiver Effekte durch Biologika können jährliche Influenza-Impfungen, eine Pneumokokken-Impfung (zumindest als Einmal-Dosis) und Vakzinierungen gegen Hepatitis A und B im Vorfeld der Biologika-Therapie empfohlen werden.

Appl: Die kontinuierliche Gabe ist der intermittierenden vozuziehen.

Note: IL-22 und VEGF können als Biomarker für das therapeutische Ansprechen dienen, jedoch nicht prädiktiv.

Lit: J Dermatol. 2013 Aug 6. http://doi.org/10.1111/1346-8138.12248

Wirk: - Zytokine als Zielstruktur

Etlg: - Anti-TNF-alpha

Bed: Die kumulative Behandlung mit TNF-alpha-Inhibitoren soll mit einer Reduktion des Risikos für schwere kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert sein.

Lit: J Am Acad Dermatol. 2017 Jan;76(1):81-90 (USA)

NW: - Bislang gibt es keine gesicherten Hinweise für ein erhöhtes Infektions- oder Malignomrisiko durch diese Substanzgruppe, inbesondere bei Biologika- und MTX-naiven Patienten im frühen Krankheitsstadium

Lit: J Am Acad Dermatol. 2011 Jun;64(6):1035-50; Arthritis Rheum. 2011 Jun;63(6):1479-85

PT: RCT; MA

Aus: Herpes zoster bei Pat. mit rheumatoider Arthritis unter Anti-TNF erhöht.

Pos: keine Beeinträchtigung der männlichen Fertilität

- kutane Exantheme

Bsp: pustulöse Follikulitis, Psoriasis, Interface-Dermatitis, neutrophile ekkrine Hidradenitis, Sweet-Syndrom, Lupus erythematodes, Vaskulitis, palmoplantare Pustulose

Lit: J Cutan Pathol. 2012 May;39(5):481-92

- Sarkoidose

Lit: J Drugs Dermatol. 2012 May;11(5):609-12

- paradoxe Reaktionen

Lit: Dermatol Ther. 2020 Aug 26:e14225 (NEWSBLOG)

Vor: - insbes. Ausschluss einer latenten oder aktiven Tuberkulose

Meth: - Anamnese

- Röntgen-Thorax, ggf. CT-Thorax

- Interferon-gamma-Release-Test (IGRA)

Bsp: QuantiFERON-TB®/T-SPOT.TB®

- ggf. Tuberkulin-Hauttest

Ind: bei unbestimmbarem IGRA oder negativem IGRA, wenn Anamnese positiv für Kontakte zu Patienten mit infektiöser Lungentuberkulose und negativ für BCG-Impfung ist

Erg: - aktive Tuberkulose

Folg: Ausschluss von der Anti-TNF-alpha-Therapie

- latente Tuberkulose

Folg: chemopräventive Therapie mit Isoniazid (INH) 5 mg/kg (max. 300 mg/Tag) für 9 Monate und Beginn der Anti-TNF-alpha-Therapie frühestens 1-2 Monate nach Einleitung der Chemoprävention (ggf. erst nach Abschluss der INH-Medikation und Kontroll-Röntgen des Thorax)

- Überprüfung und ggf. Aktualisierung des Impfstatus

Allg: Für Patient (und Familienangehörige/Lebenspartner) werden die Standardimpfungen nach STIKO empfohlen.

Etlg: - Lebendimpfstoffe

CV: Lebendimpfstoffe (z. B. MMR, Varizellen, Polimyelitis oral) sind grundsätzlich rechtzeitig vor Beginn der Anti-TNF-apha-Gabe zu verabreichen; sie sind während der Medikation kontraindiziert und frühestens 3 Monate nach Beendigung der Medikation zu applizieren.

- Totimpfstoffe

- Ausschluss einer akuten oder okkulten Hepatitis B / Hepatitis C

Note: Durchgemachte Hepatitiden stellen keine Kontraindikation dar; bei chronischen Hepatitiden sollte eine antivirale Therapie der Biologikum-Gabe vorgeschaltet werden.

Note: - Non-Responder für alle TNF-alpha-Blocker sind mit Nikotinabusus und Adipositas und einem hohen PASI-Ausgangswert assoziiert.

Lit: J Dermatolog Treat. 2013 Apr 27. [Epub ahead of print]

- CARD14-Genvarianten sollen das Ansprechen auf TNF-alpha-Hemmer beeinflussen.

Lit: Br J Dermatol. 2016 Feb 8. http://doi.org/10.1111/bjd.14461 (Spanien), Br J Dermatol. 2016 Jul;175(1):17-8 (UK)

Stoff: - Infliximab

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Dos: 5 mg/kg (im Abstand von mehreren Wochen, z. B. 0, 2, 6, alle 8 Wochen), bei unzureichendem Ansprechen ggf. 5-10 mg/kg alle 6 Wochen

Appl: i.v.

NW: - Infektionsrisiko, inkl. Aktivierung einer Tbc

- grippeähnliche Symptome und GI-Symptome

Co: - Methotrexat

Wirk: insbes. zur Verhinderung einer Ak-Bildung

- Hydroxyurea

Syn: Hydroxycarbamid

Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 226-8

Dos: 1 g/Tag

PT: CR

- Etanercept

Def: rekombinantes Fusionsprotein (TNFalpha-p75R/IgG1) aus 2 identischen Ketten des TNF-alpha-Rezeptors (p75-Anteile) und dem Fc-Teil von humanem IgG1

Wirk: kompetitive Hemmung der Bindung von TNF-alpha an seinen Rezeptor

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Appl: s.c.

Dos: 2x/Woche 25 mg oder 1-2x/Woche 50 mg für 12 Wochen, dann ggf. 1x/Woche für 12 Wochen, dann kontinuierlich (bei unzureichendem Ansprechen bis 2x50 mg/Woche)

Ind: - Psoriasisarthritis

- mind. mittelschwere therapieresistente Plaque-Psoriasis

- erstes Biologikum zur Behandlung der juvenilen Psoiasis ab dem 6. Lj. (Zulassung im Jahre 2011)

Co: - Acitretin oder Methotrexat

- Methotrexat

- Fumarsäure

Lit: Dermatology. 2016;232(4):407-14 (Niederlande)

PT: RCT

Pos: - keine klinisch signifikante Immunogenität

- kein erhöhtes Infektionsrisiko

Lit: JAMA Dermatol. 2015 Sep 1;151(9):961-9 (USA)

- Adalimumab

Def: monoklonaler humaner IgG1-Ak gegen lösliches und membrangebundenes TNF-alpha durch Blockade der Interaktion mit den Zelloberflächen-Rezeptoren p55 und p75

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Dos: 80 mg an Tag 0, dann 40 mg nach 1 Woche, dann 40 mg alle 2 Wochen als Erhaltungsdosis (bei unzureichendem Ansprechen ggf. 40 mg/Woche)

Amn: Herkunft, Auslandsreisen, Immunsuppression, frühere latente oder manifeste Tuberkulose, berufliche Kontakte zu Tuberkulose-Erkrankten, BCG-Impfstatus, frühere Tuberkulin-Hauttestungen oder IFN-gamma-Release-Tests (IGRA), Datum und Befund der letzten Röntgen-Thoraxaufnahme

Mon: - Vor Therapie: Röntgen-Thorax, IFN-gamma-Release-Test (QuantiFERON-TB®/T-SPOT.TB®), Ausschluss dekompensierte Herzinsuffizienz, aktive schwere Infektion, Hämatologie (Diff.-BB) und klinische Chemie (insbes. Leberwerte, Kreatinin, CRP) und Urinstatus, Hepatitis B/C-Serologie, HIV-Test, SS-Test

- Unter Therapie: in den ersten 3 Monaten monatlich Hämatologie/klinische Chemie, Urinstatus und Körpergewicht, danach alle 2 Monate Hämatologie/klinische Chemie, Urinsstatus, Körpergewicht und PASI

- Nach Therapie: sichere Kontrazeption und kein Stillen bis einschließlich 5 Monate nach Therapieende

SS: Therapieabbruch bei Eintreten einer SS unter Adalimumab-Behandlung

Note: trotz bislang fehlender Hinweise für Feto- oder Embryotoxizität; im 3. Trimenon sind die Biologika wegen Plazentagängigkeit obligat abzusetzen

KI: - absolut: vorbestehende Tuberkulose oder andere schwere Infektionen, Herzinsuffizienz NYHA-Stadium III-IV, Schwangerschaft, Stillzeit,

- relativ: schwere Lebererkrankungen, demyelinisierende neurologische Erkrankungen, Malignome (außer Basalzellkarzinom) und lymphoproliferative Erkrankungen (auch anamnestisch), Impfungen mit Lebendimpfstoffen

Note: Bei gleichzeitiger chronischer Hepatitis B oder Hepatitis C deutet sich eine sichere Anwendung von Adalimumab bei Psoriasis vulgaris an.

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Feb 1. http://doi.org/10.1111/jdv.14146

WW: Anakinra, Abatacept

NW: Auswahl:

- sehr häufig: Lokalreaktionen an der Injektionsstelle, Infekte (insbes. der oberen Atemwege)

- häufig: Bronchitis, Pneumonie, Herpes zoster, Anämie, Lymphopenie, Transaminasenerhöhung, Cephalgien, Effluvium, Exanthem, Psoriasis, Arthritis

- Certolizumab Pegol

Def: pegyliertes Anti-TNF-alpha, seit 2018 auch für die reine Plaque-Psoriasis zugelassen (neben der Psoriasis-Arthritis)

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Pos: niedrigste Interaktion mit der Schwangerschaft von allen TNF-alpha-Hemmern, weil keine transplazentare Übertragung

- Anti-IL-12/23

Stoff: Ustekinumab

Def: rekombinanter, rein humaner monoklonaler Ak mit Bindung an der gemeinsame p40-Untereinheit der Zytokine IL-12 und IL-23, wodurch die Differenzierung und Proliferation von Th1- und Th17-Zellen selektiv blockiert wird

Note: Eine zweite Substanz, Briakinumab = ABT-874, ist derzeit nicht zugelassen.

Lit: J Invest Dermatol. 2012 Feb;132(2):304-14

PT: RCT

Wirk: Ustekinumab soll auch die Expression von Psoriasis-assoziierten Genen in nicht-läsionaler Haut reduzieren, wodurch diese gegenüber exogenen Stimuli widerstandsfähiger werden soll.

Lit: Br J Dermatol. 2012 Dec 19. [Epub ahead of print]

Vor: Tine-Test und Tuberkulin-Test (oder Interferon-gamma-Release-Test, z. B. Quantiferon®) sowie Röntgen-Thorax vor Therapiebeginn erforderlich

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Dos: 45 mg (90 mg bei über 100 kg) s.c. zu den Zeitpunkten 0 und nach 4 Wochen, dann alle 12 Wochen (bei unzureichendem Ansprechen ggf. 90 mg alle 8 Wochen)

Wirk: PASI75-Response nach 12 Wochen bei ca. 66% d. F.

Note: - Zulassung zunächst nur für die Plaque-Psoriasis, auch für Kinder ab dem 12. Lebensjahr, seit 2013 auch für die Psoriasisarthritis

So: auch geeignet als Biologikum bei Psoriasis-Pat. mit multipler Sklerose (bei denen TNF-alpha-Hemmer per se kontraindiziert sind)

- klinisches Ansprechen ist mit HLACw6 assoziiert

Lit: Br J Dermatol. 2013 Mar 23. http://doi.org/10.1111/bjd.12331

- strenge Indikationsstellung und engmaschiges Monitoring der Viruslast bei Pat. mit HBV oder HCV

- klinisches Ansprechen häufig bei Non-Respondern auf TNF-alpha-Blocker

Lit: J Dermatolog Treat. 2013 Jun 20. [Epub ahead of print] (Frankreich)

PT: CS

CV: Hierzu existieren auch gegenteilige Studienergebnisse.

Lit: J Drugs Dermatol. 2015 Aug 1;14(8):893-8

- bei Low-Respondern mit 45 mg (unter 100 kg) kann eine Dosisverdopplung erwogen werden

Lit: Br J Dermatol. 2013 Sep 30. http://doi.org/10.1111/bjd.12643 (Hamburg)

Hyp: Wirkmechanismus lässt auch auf mögliche therapeutische Effekte bei der atopischen Dermatitis spekulieren

Co: - UVB 311 nm

Lit: Br J Dermatol. 2012 Jan;166(1):147-53

PT: RCT

- TNF-alpha-Hemmer

Lit: Br J Dermatol. 2015 Nov 1. http://doi.org/10.1111/bjd.14270 (Dänemark)

Pos: - Gute Langzeit-Adhärenz der Patienten

Lit: Australas J Dermatol. 2015 Mar 5. http://doi.org/10.1111/ajd.12294 (Australien), Br J Dermatol. 2016 Aug;175(2):340-7 (Niederlande)

- kein erhöhtes Infektionsrisiko

Lit: JAMA Dermatol. 2015 Sep 1;151(9):961-9 (USA)

- Positivberichte bei Psoriasis erythrodermatica

Lit: Ann Dermatol. 2016 Feb;28(1):121-2  

- Wirksamkeit bei Nagelveränderungen

Lit: Ann Dermatol. 2016 Feb;28(1):94-7  

- Eignung bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und kutanen NW auf TNF-alpha-Inhibitoren

Lit: J Dermatol. 2019 Feb 28. http://doi.org/10.1111/1346-8138.14816

NW: - Keine Hinweise für kumulative Toxizität bei bis zu vierjähriger Nachbeobachtung

Lit: J Drugs Dermatol. 2012 Mar;11(3):300-12

- Keine erhöhten Infektionsraten oder Malignomraten nach 3 Jahren

Lit: J Am Acad Dermatol. 2012 May;66(5):742-51

PT: RCT

- Keine Tbc-Aktivierungen bei mit Ustekinumab behandelten Pat. mit latenter Tbc unter INH

Lit: Br J Dermatol. 2012 (epub ahead of print)

- Anti-IL-23

Wirk: selektive Bindung an die p19-Untereinheit von IL-23

Pos: - weniger NW in der Induktionsphase im Vergleich zu IL-17-Inhibitoren

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Aug 16. http://doi.org/10.1111/jdv.15879

- Hemmung der residenten Gedächtnis-T-Zellen (tissue-resident memory T-cells) führt mutmaßlich zu therapeutischen Langzeiteffekten und reduziertem Risiko für Komorbiditäten

Stoff: - Tildrakizumab

Def: humanisierter, monoklonaler Anti- IL-23p19 vom Typ IgG1/κ (ohne Bindung an IL-12 oder p40)

Eig: - Affinität für humanes IL-23: 297 pM

- HWZ: ca. 23 Tage

Lit: Br J Dermatol. 2015 Jun 3. http://doi.org/10.1111/bjd.13932

PT: RCT (Phase 2b)

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- Guselkumab

Eig: - Affinität für humanes IL-23: 3.3 pM

- HWZ: 15-18 Tage

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- Risankizumab

Def: selektiver humanisierter monoklonaler IgG1-Ak gegen IL-23

Eig: - Affinität für humanes IL-23: <10 pM

- HWZ: 20-28 Tage

Wirk: PASI 90-Ansprechen bei > 70% nach 16 Wochen

NW: Infektionen der oberen Atemwege sind am häufigsten.

Allg: Markteinführung in Deutschland ab dem 01.06.2019

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Lab: IFN-gamma-Release-Test (QuantiFERON-TB®/T- SPOT.TB®)

KI: aktive Tuberkulose

Dos: 150 mg (2x75 mg Fertigspritzen) s.c. zu den Zeitpunkten 0, nach 4 Wochen, dann alle 12 Wochen

CV: - Lagerung im Kühlschrank bei 2-8° C, am besten direkt über dem Gemüsefach (Frost vermeiden!), vor Injektion Spritzen 15-30 min bei Raumtemperatur lichtgeschützt liegen lassen, Injektionsabstand von mind. 3 cm zur ersten Fertigspritze

- bei Frauen im gebärfähigen Alter: Anwendung einer zuverlässigen Verhütungsmethode während der Behandlung und bis zu 21 Wochen nach der letzten Injektion

- Mirikizumab

- Anti-IL-17

Stoff: - Secukinumab

Def: humaner monoklonaler IgG1-kappa Anti-IL-17A-Ak

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Dos: 2x150 mg s.c. (nicht-läsionale Hautpartien) in den Wochen 0, 1, 2, 3, dann 1x/Monat ab Woche 4

Erg: PASI-75-Reduktion bei 82% der Patienten nach 12 Wochen

Note: Bei Nichtansprechen bis Woche 16 sollte ein Absetzen erwogen werden.

Lit: Br J Dermatol. 2013 Feb;168(2):412-21. http://doi.org/10.1111/bjd.12110

PT: RCT (Phase 2)

Bed: Erstes Biologikum, was von der EMA eine Empfehlung für die Erstlinientherapie bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis erhalten hat. Wirkstärke scheint der von Etanercept und Ustekinumab überlegen. Zugelassen ab dem 6. Lebensjahr.

Lit: J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):400-9 (Lübeck et al.)

PT: RCT

Wirk: Ein frühes Ziel der IL-17-Inhibition soll der Neutrophilen-Keratinozyten-Crosstalk sein.

Lit: Exp Dermatol. 2015 Apr 1. http://doi.org/10.1111/exd.12710 (Hamburg)

Vor: zuverlässige Kontrazeption während und bis mind. 20 Wochen nach Therapieende für Frauen im gebärfähigen Alter

Amn: Herkunft, Auslandsreisen, Immunsuppression, frühere latente oder manifeste Tuberkulose, berufliche Kontakte zu Tuberkulose-Erkrankten, BCG-Impfstatus, frühere Tuberkulin-Hauttestungen oder IFN-gamma-Release-Tests (IGRA), Datum und Befund der letzten Röntgen-Thoraxaufnahme

Mon: - Vor Therapie: Röntgen-Thorax, IFN-gamma-Release-Test (QuantiFERON-TB®/T-SPOT.TB®), Ausschluss aktive schwere Infektion, Hämatologie (Diff.-BB) und klinische Chemie (insbes. Leberwerte, Kreatinin, CRP) und Urinstatus, SS-Test, fakultativ Hepatitis B/C-Serologie, HIV-Test

- Unter Therapie: in den ersten 3 Monaten monatlich Hämatologie/klinische Chemie, Urinstatus und Körpergewicht, danach alle 3 Monate (keine allgemeingültige Empfehlung)

- Nach Therapie: sichere Kontrazeption und kein Stillen bis einschließlich 5 Monate nach Therapieende

Note: Beta-Defensin-2 im Serum soll ein Biomarker für das therapeutische Ansprechen und Monitoring bei IL17A-basierten Therapien sein.

Lit: J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug 5. pii: S0091-6749(16)30777-1 (Schweiz)

Co: - Apremilast

Lit: J Drugs Dermatol. 2016 May 1;15(5):648-9, Clin Exp Dermatol. 2019 May 4. doi: 10.1111/ced.14000

- Methotrexat (MTX)

Lit: Case Rep Dermatol. 2019 Sep 23;11(Suppl 1):17-22. http://doi.org/10.1159/000501994

Pos: - keine Neigung zu paradoxen Reaktionen

- starkes, schnelles und dauerhaftes Ansprechen in Studien

Bsp: 4 von 5 Pat. erreichten unter Cosentyx ein PASI 90-Ansprechen. Jeder 2. Pat. erreichte ein PASI 75-Ansprechen schon in Woche 4. 85% der PASI 90-Responder hielten dieses Niveau über ein weiteres Jahr.

- scheint Ustekinumab in der Wirkung überlegen

Lit: J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):400-9

PT: RCT

- auch geeignet als Biologikum bei Psoriasis-Pat. mit multipler Sklerose (im Gegensatz zu TNF-alpha-Inhibitoren)

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Oct 30. http://doi.org/10.1111/jdv.16035

Neg: Rezidive der Psoriasis-Arthritis nach Wechsel von einem TNF-alpha-Inhibitor zu IL-17A sind beschrieben

Lit: Br J Dermatol. 2019 Feb 28. http://doi.org/10.1111/bjd.17837

NW: - Infektionen der oberen Atemwege, z. B. Nasopharyngitis

- mukokutane Candidosen

- milde Neutropenie

- Allergie gegenüber dem Wirkstoff

WW: keine gleichzeitige Anwendung von Lebendimpfstoffen

- Ixekizumab

Def: humanisierter monoklonaler Anti-IL-17A-Ak

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Appl: s.c. (als Fertigspritze oder Fertigpen) in nicht-läsionale Haut

Dos: 2x80 mg (160 mg) in Woche 0, dann 80 mg in den Wochen 2, 4, 6, 8, 10 und 12, dann 80 mg alle 4 Wochen als Erhaltungsdosis

Wirk: - nach 60 Wochen in Studien PASI-75 bei 83%, PASI-90 bei 77%, PASI-100 bei > 50%

- volle Wirksamkeit meist schon nach 12 Wochen

- nebenbefundlich gute Linderung des Juckreizes

Lit: J Am Acad Dermatol. 2016 Dec;75(6):1156-1161

Vor: - zuverlässige Kontrazeption während und bis mind. 10 Wochen nach Therapieende für Frauen im gebärfähigen Alter

- übliches Tbc-Screening

NW: - Infektionen z. B. der oberen Atemwege (Nasopharyngitis) oder Pilzinfektionen

- Reaktionen an der Injektionsstelle

- Allergische Reaktionen wie z. B. Urtikaria oder Angioödeme

- Erstmanifestation oder Reaktivierung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen

- Neutropenie (meist > 1000) und/oder Thrombopenie (meist > 75.000)

Vork: 9% bzw. 3% d. F.

KI: - keine gleichzeitige Gabe von Lebendimpfstoffen

- Schwangerschaft (als Vorsichtsmaßnahme)

- Brodalumab

Def: Anti-IL-17A-Rezeptor-Ak (Anti-IL-17R)

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CV: negative Daten bei Depression, hier nicht empfohlen

- Bimekizumab

Def: Anti-IL-17A+F-Ak

Bed: experimentell

- T-Lymphozyten oder Antigen-präsentierende Zellen als Zielstrukturen

Etlg: - Anti-CD11a

Allg: CD11a/CD18 stellen Untereinheiten des LFA-1 dar, das sich auf der Oberfläche von T-Zellen findet und bei ihrer Aktivierung, Emigration in die Haut und zytotoxischen Funktion beteiligt ist.

Wirk: Anti-CD11a hemmt die Bindung von LFA-1 an ICAM-1 und erhöht die Anzahl der im Blut zirkulierenden T-Zellen bei gleichzeitiger Erniedrigung der T-Zell-Zahl in den psoriatischen Plaques, d. h. neben der T-Zell-Aktivierung werden die Extravasation und Migration von T-Zellen in die Haut sowie die T-Zell-Reaktivierung in der Haut gehemmt.

Appl: s.c. (i.v. scheint ungünstiger)

Stoff: Efalizumab

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EbM: RCT

Ind: mittelschwere bis schwere Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ mit Therapieresistenz oder Kontraindikationen gegenüber anderen systemischen Therapien

Dos: - 0,7 mg/kg/Woche als Initialdosis (0,07 ml pro 10 kg Körpergewicht)

- 1 mg/kg/Woche als Folgedosierung (0,1 ml pro 10 kg Körpergewicht)

Appl: s.c. 1x/Woche für 12-24 Wochen

CV: wechselnde Injektionsstellen

Pos: Selbstinjektionen durch den Pat. möglich

Wirk: Wirkungseintritt bereits nach 14 Tagen möglich

NW: grippeähnliche Symptome, Thrombozytopenie, Lymphozytose, Arthritis, ggf. Exazerbation der Psoriasis

KI: - Allergie, Malignome in der Anamnese, schwere Infekte, Immunsuppression

- Psoriasis guttata, Psoriasis erythrodermatica sive pustulosa

- Vorsicht bei Nieren- oder Leberfunktionsstörungen

- SS (wegen möglicher Immunsuppression) und Stillzeit (Muttermilch)

- Anti-CD2

Stoff: - Alefacept

Def: rekombinantes LFA-3/IgG1 Fusionsprotein

Bed: erstes Biologikum für die Dermatologie mit Zulassung durch die FDA im Jahre 2003 (nicht in Deutschland zugelassen)

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Wirk: Blockierung von CD2-Rezeptoren der CD45RO+ Memory-Effektor-T-Zellen, sodass die LFA-3-Moleküle von Langerhans-Zellen nicht an diesen binden können und es in der Folge nicht zur Freisetzung von Zytokinen aus den T-Zellen kommt. Die naive T-Zell-Population wird nicht reduziert.

Merk: Nachahmung von LFA-3-Molekülen von Langerhans-Zellen

Appl: i.v. oder i.m.

Dos: - 7,5 mg 1x/Woche i.v. für 12-24 Wochen

- 15 mg 1x/Woche i.m. für 12 Wochen

- MEDI 507

Syn: Siplizumab

Def: humaner monoklonaler Ak gegen CD2

- Anti-CD25

Stoff: Basiliximab (oder Daclizumab)

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Def: chimärer monoklonaler Ak gegen die alpha-Kette des IL-2-R

Wirk: Blockade von CD25 (hochaffiner IL-2-Rezeptor) auf T-Zellen

Ind: insbes. bei HIV-assoziierter psoriatischer Erythrodermie

Co: Cyclosporin A

Erkl: Senkung des IL-2-Spiegels, damit der Rezeptor nicht durch Cross-Linking mit der Beta- und Gamma-Kette aktiviert wird.

Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 635-6

PT: CS (19 Pat.)

Dos: 2 mg/kg, dann 1 mg/kg Daclizumab in der 2., 4., 8., 12. Woche

- Denileukin Diftitox

Def: Fusionstoxin/Fusionsprotein aus IL-2 und Fragmenten des Diphtherie-Toxins

Syn: DAB389-IL-2

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Wirk: Zytotoxizität nach Endozytose von sowohl aktivierten als auch malignen Lymphozyten

Neg: häufige Entwicklung von Antikörpern

- Weitere Einzelsubstanzen

Bsp: - Januskinase-Hemmer / JAK-Inhibitoren

Stoff: - Tofacitinib

Eig: Hemmung des Enzyms Januskinase 3, d. h. Beeinflussung des JAK-STAT-Signalwegs und damit der DNA-Transkription nach Übermittlung extrazellulärer Signale

Appl: oral (u./o. topisch)

Bed: Zulassung in den USA seit 2012 für die Therapie moderater bis schwerer rheumatoider Arthritis bei Erwachsenen; Ablehnung der Zulassung von der europäischen Arzneimittelbehörde im Jahr 2013

Wirk: - insbes. gegen den psoriatischen Pruritus

Lit: J Dermatolog Treat. 2013 Dec 2. [Epub ahead of print] (USA)

- Verbesserung der Nagelpsoriasis ist zu erwarten

Lit: J Am Acad Dermatol. 2017 Apr 7. pii: S0190-9622(17)30147-0

Lit: - Lancet. 2015 Aug 8;386(9993):552-61

PT: RCT

Erg: 2x10 mg/Tag mit vergleichbarer Besserung wie Etanercept 2x50 mg/Woche

- J Am Acad Dermatol. 2016 Dec;75(6):1162-1170.e3

PT: RCT

- Baricitinib

Eig: JAK1/JAK2-Inhibitor

Lit: Br J Dermatol. 2016 Jan 22. http://doi.org/10.1111/bjd.14403 (Kanada)

PT: RCT

- Phosphodiesterase 4-Hemmer (PDE4)

Stoff: Apremilast

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Histr: Zulassung in Europa seit Januar 2015 für die Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis

Dos: Starterpackung mit 10, 20 und 30 mg Tabletten zur Hochtitration auf die Standard-Dosis von 2x30 mg/Tag innerhalb der ersten Behandungswoche (Schema gemäß Fachinformation)

NW: Diarrhoe, Nausea, Infekte der oberen Atemwege, Cephalgien

Note: Tbc-Sreening und Labor-Monitoring sind entbehrlich.

Co: Kombinierte Gabe mit Phototherapie oder Systemtherapeutika/Biologika möglich.

Lit: J Cutan Med Surg. 2016 Feb 4. pii: 1203475416631328 (Kanada)

Appl: oral

- Leflunomid

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 970-6

PT: CS (8 Pat.)

Dos: 20 mg/Tag für 12 Wochen

- Calcineurin-Inhibitoren

Stoff: - Pimecrolimus

Dos: 2x/Tag 20-30 mg

Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 876-87

PT: RCT

- Tacrolimus

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Dos: 0,05-0,3 mg/kg/Tag

Lit: Arch Dermatol 1996; 132: 419-23

Neg: Unklarheit über Langzeit-NW bzw. Kanzerogenität

- RAMBA ("retinoic acid metabolism blocking agents")

Wirk: Hemmung des Metabolismus der all-trans-Retinsäure = Tretinoin

Appl: prinzipiell oral und topisch möglich

Stoff: - Liarozol

Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 546-53 und 2000; 143: 1170-6

PT: RCT

Ind: Psoriasis pustulosa palmoplantaris

Dos: 2x75 mg/Tag für 12 Wochen

- Rambazol

- Rosiglitazon

Def: orales Antidiabetikum ("Insulin-Sensitizer")

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Ind: insbes. bei Diabetikern mit Psoriasis

Lit: Arch Dermatol 1998; 134: 1304-5 und 2000; 136: 609-16

Altn: Pioglitazon

Lit: - Arch Dermatol. 2009 Apr;145(4):387-93

PT: RCT

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Co: Acitretin

- Int J Dermatol. 2014 Sep 10. http://doi.org/10.1111/ijd.12585 (Iran)

PT: RCT

Co: MTX

Erg: Verbesserung des PASI, kein Effekt auf DLQI

- J Dermatolog Treat. 2014 Jul 1:1-7

PT: RCT

Dos: 30 mg/Tag für 10 Wochen

Erg: kein klinischer Effekt

- Phytotherapie

Bsp: Oldenlandia diffusa, Rehmannia glutinosa, Salvia miltiorrhiza

Lit: Arch Dermatol Res. 2013 Nov 20. [Epub ahead of print] (Australien)

- Phototherapie

Histr: Die Phototherapie bei Psoriasis geht auf Goeckerman zurück, der 1931 den Effekt von UV-Licht nach Teer-Behandlung beschrieb.

Etlg: Auswahl:

- PUVA

Note: Bade-PUVA und systemische PUVA zeigen vergleichbare Wirksamkeit

Lit: Br J Dermatol. 2013 Jun 18. http://doi.org/10.1111/bjd.12466 (Tübingen)

PT: prospektiv, offen, randomisiert, multizentrisch

- UVB

- SUP (311 nm)

Bed: - Überlegenheit der Schmalspektrumtherapie gegenüber Breitbandstrahler

Lit: LL DDG

- vergleichbare Effektivität bei chronischer Plaque-Psoriasis wie orale PUVA bei Applikation 3x/Woche zu 2x/Woche

Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 325-8

PT: RCT

Dos: Minimaldosis/Startdosis von 0,1-0,3 J/qcm, Steigerungen um jeweils 0,1 J/qcm

So: Photo-Sole-Therapie

Def: Kombination von SUP mit Bädern in gesättigten Salzlösungen, sog. Solen

Pos: Badesolen mit hohem Magnesiumgehalt sind weniger hautreizend als Kochsalzlösungen.

Wirk: Verminderung der Serum-Resistin-Spiegel

Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011 Jun;27(3):152-5

So: - photodynamische Therapie (PDT)

Lit: Acta Derm Venereol 1999; 79: 451-5

PT: CS (10 Pat.)

Bed: umstritten

Lit: Br J Dermatol 2005; 152: 279-83

So: - systemische PDT

Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 77-83

PT: CS

Meth: Einnahme von 5-ALA, Bestrahlung mit blauem Licht

Dos: 10-15 mg/kg 5-ALA

- PDT mit Methylenblau-Gel als Photosensitizer und LED-Bestrahlung

Lit: J Drugs Dermatol. 2009 Jan;8(1):42-9

PT: RCT

- Saalmann-Psor-Kamm®

Ind: Psoriasis capitis

Note: Kostenübernahme bei ärztlicher Verordnung

- 308 nm Excimer Laser

Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 701-8; J Dermatolog Treat. 2010 Jan;21(1):54-60

Pos: gezielte Applikation des UVB-Lichts mit Schonung unbefallener Haut

- gepulster Farbstoflaser

Lit: J Am Acad Dermatol. 2012 May;66(5):807-12

PT: RCT (bei Nagelbefall)

- IPL mit 550 nm-Filter

Lit: Dermatol Surg. 2014 Jul;40(7):763-8 (Ägypten)

Ind: Nagelpsoriasis

Appl: alle 2 Wochen für max. 6 Monate

- Blaulichtbestrahlung mit UV-freiem LED-Licht

Mat: BlueControl® Advance (Philips) für die Heimbehandlung (15 min pro Plaque/Tag mit der neuesten Gerätegeneration)

Lit: Dermatology. 2015;231(1):24-34 (Aachen)

PT: RCT

Erg: Verbesserung der Plaque-Symptome (Elevation, Rötung, Schuppung) in 84% d. F. gegenüber dem Basalwert vor Therapiebeginn

Pos: - mobiles, tragbares Gerät für die Heimtherapie

- gezielte läsionale Therapie

- keine NW der UV-Bestrahlung wie Hautalterung oder Karzinogenese

- Röntgenweichstrahltherapie

Ind: insbes. bei Nagelbefall

- Klimatherapie mit Baden im Meer (Thalassotherapie oder Balneotherapie)

- Vitamin D-Substitution

Lit: Dermatoendocrinol. 2013 Jan 1;5(1):222-34 (Brasilien)

Dos: Hochdosis-Therapie mit 35.000 IU/Tag für 6 Monate

- Bariatrische Adipositas-Chirurgie

Meth: Magen-Bypass

- Glutenarme Diät

Ind: Psoriasis-Pat. mit positiver Serologie von Gliadin-Ak (und/oder Endomysium-Ak)

IHC: Nach glutenarmer Diät sinkt die Expression der Gewebstransglutaminase und die Immunreaktivität von Ki67-positiven Zellen in der Dermis

Lit: Acta Derm Venereol 2003; 83: 425-9

SS: - Lokaltherapeutika für lokalisierte Hautveränderungen

- Steroide

- Calcipotriol

- Tacrolimus

- UVB für extensive Hautveränderungen

- Certolizumab Pegol

- Cyclosporin A

Ind: schwere Psoriasis

  

Artikelinhalt

Abbildungen

  Psoriasis exanthematica Adaptive T-Zell-Immunantwort für psoriasiformes Muster, modifiziert nach Kilian Eyerich, 2016 Psoriasispathogenese und therapeutische Angriffspunkte (Auswahl), modifiziert nach Acta Derm Venereol 2015,95,133-139 2 Psoriasis vulgaris, Köbner-Phänomen, Handgelenk 4 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Rücken 3 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, gluteal 11 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ 3 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Fall 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Handrücken Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Handrücken, Fall 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Handrücken, Fall 3 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Ellbogen Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Ellbogen, Fall 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Ellbogen, Fall 3 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Knie Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Fußrücken 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Sakralregion 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Rima ani 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Glans penis Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, periumbilical Psoriasis capitis Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, periaurikulär Psoriasis capitis, Rhagaden, retroaurikulär Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Haaransatz Psoriasis vulgaris, Stirnbefall 3 Psoriasis guttata, Rücken 7 Psoriasis palmaris 6 Psoriasis plantaris 2 Psoriasis intertriginosa, Leiste follikuläre Psoriasis vulgaris eruptive Psoriasis 11 Psoriasis vulgaris, Nagelbefall 2 Psoriasis vulgaris, sog. Ölflecken der Nägel 2 Psoriasis vulgaris, Tüpfelnagel Psoriasis vulgaris, Tüfelnagel Onychodystrophia psoriatica 3 Nagelpsoriasis Typische Befallsmuster des Handskeletts Daktylitis psoriatica 3 Psoriasis vulgaris Psoriasis vulgaris, Mikroabszess, Übersicht Psoriasis vulgaris, Mikroabszess, Detailansicht 3 Psoriasis vulgaris nach Keratolyse Psoriasis, Cignolin, Hyperpigmentierung Therapieziel bei Psoriasis vulgaris in der Induktionsphase Therapieziel bei Psoriasis vulgaris in der Biologika-Erhaltungstherapie TNF-alpha-Antikörper (3 Klassen) JAK-STAT-Signalweg

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