Plattenepithelkarzinom (SCC)

Engl: squamous cell carcinoma (SCC)

Syn: Spinaliom, Stachelzellkrebs

Note: Der historische Ausdruck "Spinaliom" sollte nicht mehr verwendet werden.

Bed: zweithäufigstes kutanes Malignom (nach dem Basalzellkarzinom)

Man: meist um das 70. Lj.

Risk: - chronische, lebenslange, kumulative Sonnenexposition

Bed: wichtigster ätiologischer Faktor

Note: Insofern kann schon das höhere Lebensalter per se als Risikofaktor bezeichnet werden.

Folg: - Mutationen im p53-Tumorsuppressorgen (p53 = Apoptoseinduktor)

Note: Als Anaplasiemarker für Keratinozyten eignet sich auch p63, ein Mitglied der p53-Genfamilie, das bes. in Zellen mit hoher Proliferationsaktivität gefunden wird.

- Erhöhung des Trankskriptionsfaktors ATF3 (durch UVA) führt zu reduziertem p53

- genetische Disposition im Allgemeinen und heller Hautpigmentierungstyp im Speziellen

So: Albinismus, Xeroderma pigmentosum, Muir-Torre-Syndrom, Epidermolysis bullosa hereditaria

- Röntgenbestrahlung / Radioderm

- Arsen, Teer

- Präkanzerosen oder In situ-Karzinome

Bsp: aktinische Keratose, Cheilitis actinica, Arsenkeratose, Cornu cutaneum, Leukoplakie, Morbus Bowen, Erythroplasie Queyrat

- chronische Wunden oder chronisch entzündlichen Dermatosen

Bsp: chronische Ulzera, straffe Narben, (erosiver) Lichen ruber, Lichen sclerosus et atrophicus, CDLE, Epidermolysis bullosa dystrophica, Lupus vulgaris

- Einahme von photosensibilisierenden Medikamenten

Lit: J Invest Dermatol. 2013 Jan 23. [Epub ahead of print]

- Empfänger solider Organtransplantate

- Immunsuppressiva

Bsp: Calcineurininhibitoren

Wirk: Erhöhung des Trankskriptionsfaktors ATF3 führt zu reduziertem p53

- HPV-Infektion der Haut bei Immunsuppression

Lit: J Am Acad Dermatol. 2014 Apr;70(4):621-9

PT: MA

Note: kausale Rolle von HPV nicht bewiesen, kutane high-risk HPV-Typen sind aber HPV-23 und HPV-38

TF: - Vemurafenib

- Sorafenib (Proteinkinase-Hemmer)

Lit: Int J Dermatol. 2011 Apr;50(4):396-402; Dermatol Surg. 2013 Mar 6. [Epub ahead of print]; Int J Dermatol. 2013 May 15. http://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2012.05485.x

- Nilotinib (Tyrosinkinase-Hemmer)

Lit: Clin Exp Dermatol. 2014 Aug 22. http://doi.org/10.1111/ced.12388 (Australien)

Lit: CR

- Ruxolitinib (JAK1- und JAK2-Inhibitor)

Lit: Br J Dermatol. 2015 May 22. http://doi.org/10.1111/bjd.13922 (Italien)

PT: CR

- Voriconazol

Lit: Dermatol Surg. 2015 Jun;41(6):747-9 (USA)

PT: CR

KL: Das klinische Bild ist variabel:

Bef: rötliche, unscharf begrenzte, zentral schuppende oder exulzerierende, krustös bedeckte Plaques oder Tumoren 12 3

Lok: chronisch UV-exponierte Hautareale (90% d. F. im Kopf- und Gesichtsbereich) sind Prädilektionsstellen, aber auch Mundschleimhaut, Zunge und Genitalregion

So: - subunguales SCC  

- Marjolin-Ulkus

Engl: Marjolin´s ulcer

Histr: Bezeichnung nach dem französischen Chirurgen Jean-Nicolas Marjolin und dessen Erstbeschreibung aus dem Jahre 1828

Def: aggressives ulzerierendes Plattenepithelkarzinom, das sich in einem Bereich von zuvor traumatisierter, chronisch entzündeter oder vernarbter Haut befindet - häufig im Zusammenhang mit chronischen Wunden einschließlich Brandverletzungen, Krampfadern, venösen Ulzera, Ulzera infolge Osteomyelitis und post-radiotherapeutische Narben

Di: - diagnostische Biopsie oder Exzision mit histologischer Sicherung bei klinischem Verdacht

- Lymphknotensonographie

Ind: - v. a. bei SCC im Kopf-Hals-Gebiet

- ab einer Tumordicke von > 2 mm

- Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLND)

Ind: elektiv bei hohem Metastasierungsrisiko

Lit: J Skin Cancer. 2013;2013:267474.  

- Computertomografie/MRT im Tumorgebiet

Ind: infiltrierend und destruierend wachsende Karzinome

- weiteres Staging bei V. a. Fernmetastasierung

Bsp: Röntgen des Thorax

TNM: - TNM-Klassifikation der AJCC (2010) (ohne Augenlider, Penis und Vulva)

Note: High-Risk-Features sind 1) mind. 2 mm histologische Tumordicke, 2) Infiltrationstiefe von Level IV, 3) perineurale Invasion, 4) Tumor der perioralen oder periaurikulären Region, 5) schlecht bis undifferenzierter Tumor.

Etlg: - T1

Def: Tumor von bis zu 2 cm Größe in horizontaler Ausdehnung und weniger als 2 High-Risk-Features

- T2

Def: Tumor von bis zu 2 cm Größe in horizontaler Ausdehnung und mindestens 2 High-Risk-Features oder Tumor von über 2 cm Größe in horizontaler Ausdehnung

- T3

Def: Tumor infiltriert die Gesichts- und Schädelknochen

- T4

Def: Tumor infiltriert die Skelettknochen oder Schädelbasis

- NX

Def: Regionäre Lymphknoten sind nicht beurteilbar

- N0

Def: Regionäre Lymphknotenmetastases liegen nicht vor

- N1

Def: solitäre, ipsilaterale Lymphknotenmetastase mit einem Durchmesser von max. 3 cm

- N2a

Def: solitäre, ipsilaterale Lymphknotenmetastase mit einem Durchmesser von über 3 bis max. 6 cm

- N2b

Def: multiple, ipsilaterale Lymphknotenmetastasen, alle mit einem Durchmesser bis max. 6 cm

- N2c

Def: multiple, ipsilaterale oder kontralaterale Lymphknotenmetastasen, alle mit einem Durchmesser bis max. 6 cm

- N3

Def: Lymphknotenmetastase mit einem Durchmesser von mehr als 6 cm

- M0

Def: fehlende Fernmetastasierung

- M1

Def: Nachweis einer Fernmetastasierung

- Stadien-Einteilung nach AJCC

Etlg: - Stadium 0

Def: Tis N0 M0

- Stadium I

Def: T1 N0 M0

- Stadium II

Def: T2 N0 M0

- Stadium III

Def: T3 N0 M0 und T1-3 N1 M0

- Stadium IV

Def: - T1 N2 M0

- T2 N2 M0

- T3 N2 M0

- Jedes T N3 M0

- T4 Jedes N M0

- Jedes T Jedes N M1

Verl: sehr variabel (wie auch die Morphologie); z. T. noduläres Wachstum in wenigen Wochen, z. T. langsame Proliferation über Jahre

Note: Immunsuppression ist ein (weiterer) bedeutender klinischer Risiko- und Prognosefaktor.

Filia: - Metastasierungsrisiko abhängig von der zugrundeliegenden Präkanzerose: aktinischer Keratose < Morbus Bowen < Erythroplasie Queyrat < Genese de novo

- Metastasierung erfolgt primär lymphogen, danach bevorzugt pulmonal

- Durchschnittliches Metastasierungsrisiko aller Tumoren: ca. 5% d. F.

Aus: ca. 30% der SCC bei organtransplantierten Patienten unter immunsuppressiver Dauermedikation metastasieren

- Aktivierung der MMP Stromelysin-1 korreliert mit der Invasivität der SCC

- Überexprimierung von EGFR ist negativer Prognosemarker.

Lit: Br J Dermatol. 2016 Aug 11. http://doi.org/10.1111/bjd.14936 (Spanien)

- PD-L1-Expression korreliert mit Metastasierungsrisiko

Lit: J Cutan Pathol. 2016 Aug;43(8):663-70 (USA)

Hi: - basophile Tumorzellen mit epidermaler Differenzierung

Note: Basophilie entspricht den Keratinozyten im Stratum spinosum

Etlg: Bestimmung des Differenzierungsgrades nach dem Anteil atypischer Zellen nach Broders: GX: Bestimmung nicht möglich, G1: < 25%, G2: 25-50%, G3: 50-75%, G4: > 75%

Bsp: Histologie eines entdifferenzierten Plattenepithelkarzinoms 6 7 8

- ggf. Hornperlen

Bed: Indikator einer höhergradigen Differenzierung

- ggf. Dyskeratosen

Bed: Indikator einer niedriggradigen Differenzierung

- meist ausgeprägte entzündliche Infiltrate

- ggf. Muzinnachweis

Bed: negativer prognostischer Faktor (aggressives Tumorwachstum)

So: Histologisch lassen verschiedene Sonderformen abgrenzen

- verruköses Karzinom Ackerman

- akantholytisches (pseudoglanduläres oder adenoides) SCC

- spindelzelliges SCC    

- hornbildendes SCC

- Lymphoepitheliom-artiges SCC

- desmoplastisches SCC

- klarzelliges SCC (Siegelring-Morphologie)

IHC: - Ber-EP4

Ind: ggf. zur DD von BCC

- CAM-5.2

Ind: ggf. zur DD von Adnexkarzinomen

Exp: - IHC

Bef: - verminderte Expression von Adhäsionsmolekülen: Desmoglein-1 und Plakoglobin

- verminderte Anfärbung von p27 bei invasiven SCC

Allg: p27 ist assoziiert mit der Ruhephase des Zellzyklus (i. G. zu z. B. Ki-67 als Proliferationsmarker)

Lit: Am J Dermatopathol 2004; 26: 22-6

- RT-PCR

Bef: verminderter Nachweis von CD40

- ISH

Bef: erhöhte Expression vom Urokinase-type plasminogen activator receptor

Note: Dieses Molekül wird auch von Keratinozyten im Randbereich von regenerierenden Wunden gefunden und wird für die plasminvermittelte Proteolyse an der Zelloberfläche benötigt.

Int: Phänotypisch scheinen Ähnlichkeiten zwischen Keratinozyten im Rahmen der Reepithelisierung von Wunden und invasiv "entarteten" Keratinozyten zu bestehen.

CV: Bei BCC konnte keine entsprechende mRNA nachgewiesen werden.

DD: - Auswahl benigner Läsionen: Keratoakanthom, seborrhoische Keratose, Verruca vulgaris, Reizakanthom, tiefe Trichophytie, pseudoepitheliomatöse Hyperplasie, ekkrine squamöse Syringometaplasie, invertierte follikuläre Keratose

- Auswahl maligner Läsionen: Basalzellkarzinom (Ulkus terebrans), Merkelzell-Karzinom, Adnex-Karzinom, amelanotisches Melanom, kutane Metastasen 2 4

Prop: - UV-Schutz

- NSAR wie ASS

Lit: J Invest Dermatol. 2014 Dec 18. http://doi.org/10.1038/jid.2014.531 (UK)

PT: SR

- Nicotinamid (Vitamin B3)

Lit: N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1618-26

PT: RCT

Ind: Hochrisiko-Pat.

Dos: 2x500 mg/Tag

Erg: 30% weniger Rezidive von nicht-melanozytärem Hautkrebs nach 1 Jahr bei täglicher Einnahme von 1000 mg

Phar: NicoPel^® 500 mg (Fa. IFC Dermatologie Deutschland GmbH)

- Sirolimus

Lit: JAMA Dermatol. 2016 Jan 20. http://doi.org/10.1001/jamadermatol.2015.5548 (USA)

PT: retrospektive Kohortenstudie

Erg: Pat., die nach Auftreten eines Posttransplantationsmalignoms auf Sirolimus eingestellt wurden, hatten ein erniedrigtes Risiko, nachfolgend Hautkrebs zu entwickeln.

LL: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-022l_S2k_Plattenepithelkarzinom_2013-verlaengert.pdf

Th: - Mikrographisch kontrollierte Exzision mit 3-5 mm SA und (Faden-)Markierung

Note: Der Zeitpunkt der OP ist rel. wichtiger als die Radikalität in Bezug auf den SA.

CV: Beim desmoplastischen Typ sollte auch bei Tumorfreiheit der Präparateränder zusätzlich mit weiteren 5 mm SA nachreseziert werden.

Altn: Kryotherapie

Ind: allenfalls bei sehr kleinen oberflächlichen Tumoren bei älteren Pat.

- Radiatio

Ind: in Ausnahmefällen (chirurgisch nicht in sano resezierbare Tumore oder inoperable Pat.)

Bsp: alte Pat. mit ausgedehnten Befunden an Problemstellen

Dos: ca. 2-5 Gy bis zu einer Gesamtdosis von ca. 50-70 Gy

Aus: Für SCC an Ohr, Lippe und Nasenspitze gilt das Primat der chirurgischen Therapie.

- Chemotherapie oder Immuntherapie

Ind: bei Inoperabilität

Stoff: - Methotrexat

Bed: (historisches) Standard-Monochemotherapeutikum

Dos: 40 mg/qm

Appl: 1x/Woche i.v.

So: intraläsional, ggf. neoadjuvant

Dos: 0,3-2,0 ml von 12,5 oder 25 mg/ml, 2 Injektionen im Abstand von 2 Wochen

Lit: J Am Acad Dermatol. 2011 Feb;64(2):413-22, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Sep 15. http://doi.org/10.1111/jdv.13266 (Spanien)

- 5-Fluorouracil (5-FU)

Ind: Monochemotherapeutikum der Wahl bei Pat. mit eingeschränktem Allgemeinzustand

- Cisplatin

Ind: Bei metastasiertem SCC werden zur Polychemotherapie bevorzugt Cisplatin und 5-FU eingesetzt.

- Doxorubicin

- Bleomycin

- IFN-alpha-2b

Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 116-20

PT: CS

Co: Retinoide

- Anti-PD-1 und Anti-PD-1L

Note: PD = programmed death (anti-programmed death receptor antibodies and anti-programmed death ligand antibodies)

Stoff: - Nivolumab

- Pembrolizumab

Eig: humanisierter monoklonaler Ak, der die Interaktion zwischen PD-1 und dessen Liganden PD-L1 und PD-L2 blockiert

- Cemiplimab

Dos: 3 mg/kg für 30 min i.v. alle 2 Wochen

Wirk: sehr schnelles Ansprechen

NW: vergleichbar mit anderen PD-1-Ak

Lit: - JAMA Dermatol. 2015 Sep 30:1-3 (USA)

PT: CR (nicht-operables Karzinom)

- Br J Dermatol. 2016 Dec;175(6):1382-1386 (USA)

PT: CS (5 Pat. als Rescue-Medikation)

- Acitretin

Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: S3-6

Dos: 25 mg/Tag

Ind: rezidivierende und persistierende Entwicklung von SCC nach PUVA-Therapie

Co: Interferon

Note: hochdosiertes Tretinoin (0,1%) zeigte sich in der topischen Anwendung als ineffektiv in der Prophylaxe von BCC oder SCC

Lit: J Invest Dermatol. 2012 Jun;132(6):1583-90

- Cetuximab

Def: Anti-EGFR (epidermal growth factor receptor inhibitor)

Ind: Nichtansprechen der Chemotherapie

Lit: - J Am Acad Dermatol. 2013 Jul 17. pii: S0190-9622(13)00524-0. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2013.05.011

Ind: adjuvant bei Hochrisiko-Pat.

- Dermatology. 2014 Jun 7. [Epub ahead of print] (Schweiz)

Ind: Stadium der Metastasierung

- Erlotinib

Def: Anti-EGFR (epidermal growth factor receptor inhibitor)

Lit: - J Am Acad Dermatol. 2011 Jul;65(1):237-8

PT: CR

Ind: metastasiertes SCC

- Cancer. 2018 Mar 26. http://doi.org/10.1002/cncr.31346

Dos: 150 mg/Tag p.o.

Erg: Ansprechrate nur von 10%

- weitere Therapieoptionen bei In-situ-SCC

Etlg: - medikamentöse Therapie

Stoff: - 5-Fluorouracil

Phar: Efudix Salbe^® 5%

Co: ablative fraktionierte Laserung im Vorfeld

Lit: Dermatol Surg. 2016 Sep;42(9):1050-3 (USA)

PT: CS (epitheliale In-situ-Karzinome und superfizielle BCC)

Meth: Laserung mit anschließender einmaliger Applikation von 5% 5-FU unter Okklusion für 7 Tage

- Imiquimod 5%

Ind: In-situ-SCC im Anogenitalbereich

Note: hohe Korrelation zu HPV-Infektionen in dieser Lokalisation

Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: S225-8

- physikalische Verfahren

Meth: - Shave-Exzision

- Kryotherapie

- Laser

- photodynamische Therapie