Zoster

Syn: Herpes zoster, Gürtelrose

Engl: shingles, herpes zoster

Def: endogenes, meist unilateral und segmental begrenztes Rezidiv einer Infektion mit dem Varizellen-Zoster-Virus

Pg: Nach der Erstinfektion (Varizellen) persistiert das Virus lebenslang in den sensiblen Rückenmarks- und Gehirnganglien. Bei Reaktivierung (meist ältere Pat. >60 J.) kommt es zu einer Auswanderung in die Haut mit halbseitigen Entzündungsreaktionen im Bereich des befallenen peripheren Nervs.

Vork: - 50% aller 85-Jährigen haben einen Zoster im Leben durchgemacht.

- auch im Kindesalter möglich

Note: Herpes zoster kann bei gesunden Kindern ohne Immunsuppression auftreten. Einige Patienten sind gegen Windpocken geimpft worden. Schmerzen bei Kindern sind seltener als bei Erwachsenen, während Juckreiz häufiger auftritt. Komplikationen sind im Kindesalter selten.

Lit: Dermatol Ther. 2019 Sep 13:e13087. http://doi.org/10.1111/dth.13087

KL: - multiple, gruppiert stehende Bläschen oder Blasen auf erythematösem Grund 3 2 2 2 2

Note: Beim Zoster sind alle Bläschen isomorph, während sie sich beim Herpes simplex in verschiedenen Entwicklungsstadien befinden.

- individuell sehr variable Schmerzsymptomatik

So: - Herpes zoster duplex unilateralis  

Def: Befall von 2 nicht aneinandergrenzenden Dermatomen auf einer Körperseite

- Herpes zoster duplex bilateralis

Etlg: - symmetrisch (auf beiden Seiten des Körpers auf gleicher Höhe)

- asymmetrisch (auf beiden Seiten des Körpers auf unterschiedlicher Höhe)

DD: - zosteriforme kutane Metastasen (insbesondere des malignen Melanoms)

Lit: Am J Case Rep. 2017 May 16;18:537-540, Indian J Med Res. 2016 Jul;144(1):143, N Engl J Med. 2014 Apr 3;370(14):e22

- zosteriforme lymphangititische Metastasen des ekkrinen Porokarzinoms

Lit: Indian J Dermatol. 2019 Sep-Oct;64(5):411-413. http://doi.org/10.4103/ijd.IJD_440_18

- zosteriforme Mycosis fungoides

Lit: Am J Dermatopathol. 2016 Dec 29. http://doi.org/10.1097/DAD.0000000000000652

- zosteriformes kutanes B-Zell-Lymphom

Lit: Clin Nucl Med. 2016 Sep;41(9):701-2

- zosteriforme Ausbreitung einer Impetigo contagiosa oder Staphylodermie

Lit: Dermatol Pract Concept. 2015 Jul 31;5(3):35-9, J Paediatr Child Health. 2016 Jun;52(6):684-5, Skinmed. 2015 Aug 1;13(4):275-81

- zosteriformer Lichen ruber planus

Lit: Indian Dermatol Online J. 2016 Nov-Dec;7(6):539-541

- zosteriforme Ausbreitung ekkriner Spiradenome

Lit: Diagn Cytopathol. 2017 Sep;45(9):832-833, Indian Dermatol Online J. 2015 Dec;6(Suppl 1):S30-2

- zosteriformer Ausbreitung einer kutanen Sarkoidose

Lit: G Ital Dermatol Venereol. 2016 Jun;151(3):315-6

- zosteriforme Ausbreitung von Leiomyomen

Lit: Indian J Dermatol. 2015 May-Jun;60(3):293-5, J Coll Physicians Surg Pak. 2013 Aug;23(8):586-7

- zosteriforme kutane Leishmaniose

Lit: Dermatol Pract Concept. 2014 Jul 31;4(3):55-7

- zosteriformer Morbus Darier

Lit: Indian Dermatol Online J. 2013 Jul;4(3):219-21

- zosteriforme Ausbreitung der angiolymphoiden Hyperplasie mit Eosinophilie

Lit: Indian J Dermatol. 2012 Sep;57(5):401-3, J Dermatol. 2002 Mar;29(3):178-9

Lok: dermatombezogen 2

TF: - insbes. Immunsuppressiva inkl. TNF-alpha-Inhibitoren oder Rituximab

- Statine

Lit: Br J Dermatol. 2016 Dec;175(6):1183-1194

Note: - Kontagiosität besteht bis zum Eintrocknen der Bläschen (meist ca. 7 Tage)

- Zosterepidemien gibt es nicht, da es sich um eine endogene Infektion handelt.

Di: s. auch: Herpesviren

Note: - Virusnachweis ist möglich mittels EM aus Bläscheninhalt

- Virusvermehrung gelingt im menschlichen Embryonalgewebe, nicht in Tieren

Lab: - VZV-Serologie

Erg: - IgG-Titeranstieg

- Nachweis von IgM- oder IgA-Ak

Note: Der VZV-IgA-Test ist am sensitivsten

- Nierenretentionswerte vor antiviraler systemischer Therapie

Aus: Brivudin

- HIV-Serologie

Ind: Alter < 50 Jahre ohne bekannte Immundefizienz

Lit: LL DDG

Verl: - Prodromalphase über 7 Tage

KL: messerstichartige neuralgiforme Schmerzen ohne sichtbare Hautveränderungen

DD: z. B. Diskusprolaps, Tabes dorsalis bei Lues

- Eruptionsphase über 7 Tage

KL: gruppierte Vesikeln und Pusteln auf geröteter Haut mit Dermatomschmerzen

Pa: Entzündung der dorsalen Nervenwurzeln und des Spinalganglions

- Abheilungsphase über 7 Tage

KL: Eintrocknen der Krusten, ggf. postinflammatorische Hyperpigmentierungen 3

Kopl: - Akutstadium des Zoster

Etlg: - Haut

Bef: - bakerielle Superinfektion

Err: meist Staph. aureus oder Streptococcus

- Zoster haemorrhagicus/necroticans

Urs: Funktionsstörung oder Mangel der T-Zellen

Note: in milderer Ausprägung z. T. aber auch bei Immunkompetenz

- Zoster generalisatus

Urs: Fehlen von Antikörpern gegen das Virus

Pg: Virämie mit generalisiertem Hautbefall

KL: monomorphes Bild (i. G. zu Varizellen)

Vork: immunsupprimierte Pat., insbes. bei M. Hodgkin oder CLL

Prop: VZV-Hyperimmunglobulin

Def: Antikörper gegen das Varizella-Zoster-Virus

Phar: Varicellon®, Varitect®

Ind: Postexpositionsprophylaxe von Immundefizienten, d. h. insbes. Pat., die unter Kortikosteroid-, Zytostatika-, Immunsuppressiva- oder Bestrahlungstherapie stehen

CV: Befall innerer Organe besonders häufig

- Auge (Zoster ophthalmicus) 2

Bef: - Keratitis, Konjunktivitis, Iridozyklitis, Episkleritis, Skleritis, Uveitis

- Glaukomgefahr bei Iridozyklitis

- Nervensystem

Bef: - Zosterschmerz

So: Zoster sine herpete

Def: Zosterschmerzen ohne Hautveränderungen

- Zoster oticus mit Fazialisparese

Pa: Befall des N. vestibulocochlearis

Syn: Hunt-Syndrom

- Enzephalitis, Meningitis

- segmentale Paresen

- granulomatöse cerebrale Arteriitis

- innere Organe

Bef: Pneumonie, Myokarditis, Pankreatitis, Enterokolitis, Ösophagitis, Arthritis

- chronische Komplikationen

Etlg: - Haut

Bef: - Wundheilungsstörungen

Bsp: atrophe/hypertrophe Narben, Pigmentverschiebungen, postzosterische Granulome (postzosterische granulomatöse Dermatitis)

- Pseudolymphom

- Köbnerisierung einer Psoriasis

- Auge

Bef: - Keratitis, Chorioretinitis, Neuritis Nervus optici

- Paralyse der Augenmuskulatur mit Ptosis

- Nervensystem

Bef: - postzosterische Neuralgie

KL: Dermatomschmerzen mit Persistenz > 4 Wochen oder nach einem längeren beschwerdefreien Intervall

Prop: transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

Mat: z. B. TENS Relief Pro® PR3094/00 (Philips) für die Heimbehandlung

Lit: Wien Klin Wochenschr. 2015 May;127(9-10):369-74

- Guillain-Barré-Syndrom

- Myelitis

- postzosterische Motorneuronparalyse

KL: Muskelschwäche, die z. T. weitläufiger sein kann als die betroffenen Dermatome

Di: EMG

Verl: Spontanremissionen sind möglich, z. T. nur partiell

- Miktionsstörungen

- Diaphragmaparese

Prop: Zoster-Impfstoff

Phar: - Zostavax®

Eig: Lebendimpfstoff

Ind: ab dem 50. Lj. (unabhängig von stattgehabten früheren Zoster-Erkrankungen)

Wirk: 50-66%

Neg: relative kurze Wirkzeit und abgeschwächte Wirksamkeit bei alten Pat.

- Shingrix®

Eig: Totimpfstoff mit Adjuvans AS01B, das die Immunantwort verstärkt

Ind: ab dem 50. Lj.

Pos: - höhere Wirksamkeit und länger anhaltender Impfschutz

- Immunsuppression stellt keine Kontraindikation dar.

Th: - Lokaltherapie der herpetiformen Hautveränderungen

Phar: - Anästhesulf Lotio

Ind: bis zum Eintrocknen der Bläschen, dann Wechsel auf z. B. Fucidine® Creme

- Zostrum® Lösung

Stoff: Idoxuridin (Virustatikum), Dimethylsulfoxid

Appl: 4x/Tag über max. 4 Tage

- antivirale Therapie

Ind: - möglichst im Frühstadium

- Bei Pat. < 50 Jahre mit unkompliziertem Zoster am Stamm oder an den Extremitäten besteht nur eine relative Indikation für eine systemische antivirale Therapie

Lit: LL DDG

Stoff: - Aciclovir

Appl: - oral

Dos: - Erwachsene: 5x/Tag 800 mg für 7 Tage

- Kinder: 5x/Tag 15 mg/kg (max. 4000 mg/Tag)

- i.v.

Dos: - Erwachsene: 3x/Tag 5-10 mg/kg über 5-7 Tage

- Kinder: 3x/Tag 10(-15) mg/kg (max. 2500 mg/Tag) für 5-7 Tage

CV: Infusionsdauer mind. 1 h wegen Gefahr der Nephrotoxizität

Altn: - Valaciclovir

Phar: Valtrex®

Appl: oral

Ind: immunkompetente Erwachsene mit Zoster

Dos: 3x/Tag 1000 mg für 7 Tage

Pos: höhere orale Bioverfügbarkeit und bessere Schmerzbekämpfung gegenüber Aciclovir

- Famciclovir

Phar: Famvir®

Appl: oral

Def: Prodrug von Penciclovir

Dos: - immunkompetente Erwachsene: 3x/Tag 250 mg für 7 Tage

- immunsupprimierte Erwachsene ab dem 25. Lj.: 3x/Tag 500 mg für 10 Tage

- bei Zoster ophthalmicus: 3x/Tag 500 mg für 7 Tage

- Kinder: 3x/Tag 125-250(-500) mg für 7-10 d

- Brivudin

Phar: Zostex®

Etlg: - Erwachsene:

Dos: 1x/Tag 125 mg über 7 Tage

So: Bei Immundefizienz ggf. bis 4x/Tag

- Kinder:

Dos: 1x/Tag 2 mg/kg (max. 125 mg/Tag)

WW: Toxizität von 5-Fluorouracil erhöht

KI: Pat. unter Zytostatikatherapie (inkl. topisch 5-FU), insbes. unter 5-Fluorouracil oder dessen Derivate bzw. Prodrugs (z. B. Capecitabin, Tegafur, Floxuridin)

Pos: keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz notwendig

Bed: Brivudin soll bei VZV-Infektion eine erheblich größere antivirale Potenz als Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir haben.

Lit: LL DDG

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 47-55

PT: RCT

Erg: vergleichbare Effektivität von Brivudin und Famciclovir

- VZV-Immunglobulin

Ind: adjuvante Therapie bei immunsupprimierten Zoster-Pat., die zu schweren generalisierten Erkrankungen neigen können

Phar: - Varitect®

Dos: 1-2 ml/kg, Wiederholung nach 7 Tage

- Varicellon®

Dos: mind. 0,2 ml/kg

- IFN-beta

Phar: Fiblaferon®

Ind: schwere unbeherrschbare Viruserkrankungen wie Zoster generalisatus

Dos: 0,5 Mio. I.E./kg/Tag für 3-6 Tage (max. 25 Mio. I.E./Tag)

- (post-)herpetische Neuralgie/Zoster-Schmerz

Mat: z. B. TENS Relief Pro® PR3094/00 (Philips) für die Heimbehandlung

Lit: Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 15;6:CD006142

Etlg: - NSAR

Appl: oral

Ind: ab Stufe 1 im Therapieschema

Bsp: - Paracetamol

Dos: 3-4x/Tag 500-1000 mg

- Ibuprofen

Dos: 400-2400 mg/Tag

Co: mit Vitamin B

- Metamizol

Phar: Novalgin® Tropfen

Dos: 4-6x/Tag 30 Tr.

- Opioide niedrigerer Potenz

Ind: ab Stufe 2 im Therapieschema

Bsp: - Tramadol

Dos: 200-400 mg/Tag

Phar: Tramal® long 100 mg/150 mg/200 mg

- Tilidin (+ Naloxon)

Dos: 300-600 mg/Tag

Phar: Valoron® N Lsg.

Appl: bis 6x/Tag 20-40 Tr.

- Opioide höherer Potenz

Ind: ab Stufe 3 im Therapieschema

Bsp: - Buprenorphin

Phar: Transtec® 35 Mikrogramm/h / 52,5 Mikrogramm/h / 70 Mikrogramm/h Transdermales Pflaster

Appl: alle 72 h Pflasterwechsel

- Morphin

Appl: 2x/Tag oral

Dos: 30-360 mg/Tag (initial 2-3x/Tag 10-20 mg)

Phar: MST® Retardtabletten 10 mg/30 mg/60 mg/100 mg/200 mg

- Antikonvulsiva

Ind: adjuvante Therapie in Stufe 1 oder (vorzugsweise) Stufe 2

Stoff: - Carbamazepin

EbM: keine RCT

Appl: oral

Dos: 400-1200 mg/Tag aufgeteilt in 2-4 ED, Dosissteigerung um 200 mg alle 5 Tage

CV: Kontrolle von Carbamazepin-Serumspiegel (5-10 g/l), Transaminasen und Kreatinin alle 5 Tage

- Gabapentin

EbM: RCT

Bed: avanciert zum First-line-Medikament

Appl: - oral

- topisch

Lit: Br J Dermatol. 2014 Dec 18. http://doi.org/10.1111/bjd.13624 (UK)

Phar: Neurontin® mit Kps. à 100, 300 und 400 mg

Dos: 1. Tag: 300 mg, 2. Tag: 600 mg, 3. Tag: 900 mg, dann ggf. weitere Steigerung bis auf 2400 (ggf. 3600) mg/Tag

Pos: - neben Analgesie Verbesserung des Schlafs und der mentalen Stimmung

- weniger NW im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva

WW: - Aluminium- oder Magnesiumhaltige Antazida bewirken eine erniedrigte Bioverfügbarkeit von Gabapentin (Gabapentin deshalb 2 h später einnehmen)

- sonst keine WW

Erkl: keine hepatische Metabolisierung, keine Bindung an Plasmaproteine

Altn: Pregabalin

Phar: Lyrica® mit Kps. à 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg

Dos: 150 mg/Tag in 2-3 ED, nach 3-7 Tagen Erhöhung auf 300 mg/Tag in 2-3 ED, ggf. nach weiteren 7 Tagen Erhöhung auf max. 600 mg/Tag in 2-3 ED

- Weitere, individuell adjuvant einzusetzende Substanzen

- Glukokortikoide

Appl: - oral

Dos: 20-60 mg Prednisolon/Tag

- intrathekal

- trizyklische Antidepressiva

Bsp: - Amitriptylin

EbM: RCT

Appl: abends

Dos: 10 mg/Tag in der 1. Woche, 25 mg/Tag in der 2. Woche, 50 mg/Tag in der 3. Woche (max. 75 mg/Tag)

Neg: erhöhte NW und häufiger KI insbes. bei älteren Pat.

- Nortriptylin

Phar: Nortrilen®

Lit: Neurology 1998; 51: 1166-71

Erg: bessere Verträglichkeit im Vergleich zu Amitriptylin

- Neuroleptika

Bsp: Levomepromazin

Dos: 20-150 mg/Tag

- Lokalanästhetika

Stoff: Lidocain

Appl: - i.v.

- lokal

So: - lokalanästhetische Sympathikusblockade

- Epiduralkatheter

Ind: Zoster im Bereich Th5-L5

- Lokaltherapeutika mit analgetischem Effekt

- ASS

Dos: 75 mg/ml in indifferentem Externum

Appl: ca. 5-10 ml (abhängig von befallener KOF) 3x/Tag für 21 Tage

Lit: Int J Dermatol 2001; 40: 535-8

PT: RCT

Rp: ASS-Lotion: ASS 5,0, emulgierender Cetylstearylalkohol (Typ A) Ph. Eur. 2,0, weißer Ton 10,0, Titandioxid 5,0, Propylenglykol 15,6, Aqua pur. ad 100,0

- Capsaicin

Lit: Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 311-3

PT: CS (6 Pat.)

Appl: 5x/Tag für 4-6 Wochen

Lok: Herpes zoster ophthalmicus

Phar: Capsagamma® Dolor (0,05%)

- physikalische Therapie

- Akupunktur

- Transkutane elektrische Nervenstimulation

- Neurochirurgie

Ind: Ultima Ratio

- mentale Schmerzbewältigungsstrategien

- Schmerzbewältigungstraining

- Hypnose

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 22:24
  

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