Zoster

Syn: Herpes zoster, Gürtelrose

Engl: shingles, herpes zoster

Def: endogenes, meist unilateral und segmental begrenztes Rezidiv einer Infektion mit dem Varizellen-Zoster-Virus

Pg: Nach der Erstinfektion (Varizellen) persistiert das Virus lebenslang in den sensiblen Rückenmarks- und Gehirnganglien. Bei Reaktivierung (meist ältere Pat. >60 J.) kommt es zu einer Auswanderung in die Haut mit halbseitigen Entzündungsreaktionen im Bereich des befallenen peripheren Nervs.

Vork: 50% aller 85-Jährigen haben einen Zoster im Leben durchgemacht.

KL: - multiple, gruppiert stehende Bläschen oder Blasen auf erythematösem Grund 2 2 2 2 2

Note: Beim Zoster sind alle Bläschen isomorph, während sie sich beim Herpes simplex in verschiedenen Entwicklungsstadien befinden.

- individuell sehr variable Schmerzsymptomatik

So: - Herpes zoster duplex unilateralis  

Def: Befall von 2 nicht aneinandergrenzenden Dermatomen auf einer Körperseite

- Herpes zoster duplex bilateralis

Etlg: - symmetrisch (auf beiden Seiten des Körpers auf gleicher Höhe)

- asymmetrisch (auf beiden Seiten des Körpers auf unterschiedlicher Höhe)

DD: - zosteriforme kutane Metastasen (insbesondere der malignen Melanoms)

Lit: Am J Case Rep. 2017 May 16;18:537-540, Indian J Med Res. 2016 Jul;144(1):143, N Engl J Med. 2014 Apr 3;370(14):e22

- zosteriforme Mycosis fungoides

Lit: Am J Dermatopathol. 2016 Dec 29. http://doi.org/10.1097/DAD.0000000000000652

- zosteriformes kutanes B-Zell-Lymphom

Lit: Clin Nucl Med. 2016 Sep;41(9):701-2

- zosteriforme Ausbreitung einer Impetigo contagiosa oder Staphylodermie

Lit: Dermatol Pract Concept. 2015 Jul 31;5(3):35-9, J Paediatr Child Health. 2016 Jun;52(6):684-5, Skinmed. 2015 Aug 1;13(4):275-81

- zosteriformer Lichen ruber planus

Lit: Indian Dermatol Online J. 2016 Nov-Dec;7(6):539-541

- zosteriforme Ausbreitung ekkriner Spiradenome

Lit: Diagn Cytopathol. 2017 Sep;45(9):832-833, Indian Dermatol Online J. 2015 Dec;6(Suppl 1):S30-2

- zosteriformer Ausbreitung einer kutanen Sarkoidose

Lit: G Ital Dermatol Venereol. 2016 Jun;151(3):315-6

- zosteriforme Ausbreitung von Leiomyomen

Lit: Indian J Dermatol. 2015 May-Jun;60(3):293-5, J Coll Physicians Surg Pak. 2013 Aug;23(8):586-7

- zosteriforme kutane Leishmaniose

Lit: Dermatol Pract Concept. 2014 Jul 31;4(3):55-7

- zosteriformer Morbus Darier

Lit: Indian Dermatol Online J. 2013 Jul;4(3):219-21

- zosteriforme Ausbreitung der angiolymphoiden Hyperplasie mit Eosinophilie

Lit: Indian J Dermatol. 2012 Sep;57(5):401-3, J Dermatol. 2002 Mar;29(3):178-9

Lok: dermatombezogen 2

TF: - insbes. Immunsuppressiva inkl. TNF-alpha-Inhibitoren oder Rituximab

- Statine

Lit: Br J Dermatol. 2016 Dec;175(6):1183-1194

Note: - Kontagiosität besteht bis zum Eintrocknen der Bläschen (meist ca. 7 Tage)

- Zosterepidemien gibt es nicht, da es sich um eine endogene Infektion handelt.

Di: s. auch: Herpesviren

Note: - Virusnachweis ist möglich mittels EM aus Bläscheninhalt

- Virusvermehrung gelingt im menschlichen Embryonalgewebe, nicht in Tieren

Lab: - VZV-Serologie

Erg: - IgG-Titeranstieg

- Nachweis von IgM- oder IgA-Ak

Note: Der VZV-IgA-Test ist am sensitivsten

- Nierenretentionswerte vor antiviraler systemischer Therapie

Aus: Brivudin

- HIV-Serologie

Ind: Alter < 50 Jahre ohne bekannte Immundefizienz

Lit: LL DDG

Verl: - Prodromalphase über 7 Tage

KL: messerstichartige neuralgiforme Schmerzen ohne sichtbare Hautveränderungen

DD: z. B. Diskusprolaps, Tabes dorsalis bei Lues

- Eruptionsphase über 7 Tage

KL: gruppierte Vesikeln und Pusteln auf geröteter Haut mit Dermatomschmerzen

Pa: Entzündung der dorsalen Nervenwurzeln und des Spinalganglions

- Abheilungsphase über 7 Tage

KL: Eintrocknen der Krusten, ggf. postinflammatorische Hyperpigmentierungen 2

Kopl: - Akutstadium des Zoster

Etlg: - Haut

Bef: - bakerielle Superinfektion

Err: meist Staph. aureus oder Streptococcus

- Zoster haemorrhagicus/necroticans

Urs: Funktionsstörung oder Mangel der T-Zellen

Note: in milderer Ausprägung z. T. aber auch bei Immunkompetenz

- Zoster generalisatus

Urs: Fehlen von Antikörpern gegen das Virus

Pg: Virämie mit generalisiertem Hautbefall

KL: monomorphes Bild (i. G. zu Varizellen)

Vork: immunsupprimierte Pat., insbes. bei M. Hodgkin oder CLL

Prop: VZV-Hyperimmunglobulin

Def: Antikörper gegen das Varizella-Zoster-Virus

Phar: Varicellon®, Varitect®

Ind: Postexpositionsprophylaxe von Immundefizienten, d. h. insbes. Pat., die unter Kortikosteroid-, Zytostatika-, Immunsuppressiva- oder Bestrahlungstherapie stehen

CV: Befall innerer Organe besonders häufig

- Auge (Zoster ophthalmicus)

Bef: - Keratitis, Konjunktivitis, Iridozyklitis, Episkleritis, Skleritis, Uveitis

- Glaukomgefahr bei Iridozyklitis

- Nervensystem

Bef: - Zosterschmerz

So: Zoster sine herpete

Def: Zosterschmerzen ohne Hautveränderungen

- Zoster oticus mit Fazialisparese

Pa: Befall des N. vestibulocochlearis

Syn: Hunt-Syndrom

- Enzephalitis, Meningitis

- segmentale Paresen

- granulomatöse cerebrale Arteriitis

- innere Organe

Bef: Pneumonie, Myokarditis, Pankreatitis, Enterokolitis, Ösophagitis, Arthritis

- chronische Komplikationen

Etlg: - Haut

Bef: - Wundheilungsstörungen

Bsp: atrophe/hypertrophe Narben, Pigmentverschiebungen, postzosterische Granulome (postzosterische granulomatöse Dermatitis)

- Pseudolymphom

- Köbnerisierung einer Psoriasis

- Auge

Bef: - Keratitis, Chorioretinitis, Neuritis Nervus optici

- Paralyse der Augenmuskulatur mit Ptosis

- Nervensystem

Bef: - postzosterische Neuralgie

KL: Dermatomschmerzen mit Persistenz > 4 Wochen oder nach einem längeren beschwerdefreien Intervall

Prop: transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

Mat: z. B. TENS Relief Pro® PR3094/00 (Philips) für die Heimbehandlung

Lit: Wien Klin Wochenschr. 2015 May;127(9-10):369-74

- Guillain-Barré-Syndrom

- Myelitis

- postzosterische Motorneuronparalyse

KL: Muskelschwäche, die z. T. weitläufiger sein kann als die betroffenen Dermatome

Di: EMG

Verl: Spontanremissionen sind möglich, z. T. nur partiell

- Miktionsstörungen

- Diaphragmaparese

Prop: Zoster-Impfstoff

Phar: - Zostavax®

Eig: Lebendimpfstoff

Ind: ab dem 50. Lj. (unabhängig von stattgehabten früheren Zoster-Erkrankungen)

Wirk: 50-66%

Neg: relative kurze Wirkzeit und abgeschwächte Wirksamkeit bei alten Pat.

- Shingrix®

Eig: Totimpfstoff mit Adjuvans AS01B, das die Immunantwort verstärkt

Ind: ab dem 50. Lj.

Pos: - höhere Wirksamkeit und länger anhaltender Impfschutz

- Immunsuppression stellt keine Kontraindikation dar.

Th: - Lokaltherapie der herpetiformen Hautveränderungen

Phar: - Anästhesulf Lotio

Ind: bis zum Eintrocknen der Bläschen, dann Wechsel auf z. B. Fucidine® Creme

- Zostrum® Lösung

Stoff: Idoxuridin (Virustatikum), Dimethylsulfoxid

Appl: 4x/Tag über max. 4 Tage

- antivirale Therapie

Ind: - möglichst im Frühstadium

- Bei Pat. < 50 Jahre mit unkompliziertem Zoster am Stamm oder an den Extremitäten besteht nur eine relative Indikation für eine systemische antivirale Therapie

Lit: LL DDG

Stoff: - Aciclovir

Appl: - oral

Dos: - Erwachsene: 5x/Tag 800 mg für 7 Tage

- Kinder: 5x/Tag 15 mg/kg (max. 4000 mg/Tag)

- i.v.

Dos: - Erwachsene: 3x/Tag 5-10 mg/kg über 5-7 Tage

- Kinder: 3x/Tag 10(-15) mg/kg (max. 2500 mg/Tag) für 5-7 Tage

CV: Infusionsdauer mind. 1 h wegen Gefahr der Nephrotoxizität

Altn: - Valaciclovir

Phar: Valtrex®

Appl: oral

Ind: immunkompetente Erwachsene mit Zoster

Dos: 3x/Tag 1000 mg für 7 Tage

Pos: höhere orale Bioverfügbarkeit und bessere Schmerzbekämpfung gegenüber Aciclovir

- Famciclovir

Phar: Famvir®

Appl: oral

Def: Prodrug von Penciclovir

Dos: - immunkompetente Erwachsene: 3x/Tag 250 mg für 7 Tage

- immunsupprimierte Erwachsene ab dem 25. Lj.: 3x/Tag 500 mg für 10 Tage

- bei Zoster ophthalmicus: 3x/Tag 500 mg für 7 Tage

- Kinder: 3x/Tag 125-250(-500) mg für 7-10 d

- Brivudin

Phar: Zostex®

Etlg: - Erwachsene:

Dos: 1x/Tag 125 mg über 7 Tage

So: Bei Immundefizienz ggf. bis 4x/Tag

- Kinder:

Dos: 1x/Tag 2 mg/kg (max. 125 mg/Tag)

WW: Toxizität von 5-Fluorouracil erhöht

KI: Pat. unter Zytostatikatherapie (inkl. topisch 5-FU), insbes. unter 5-Fluorouracil oder dessen Derivate bzw. Prodrugs (z. B. Capecitabin, Tegafur, Floxuridin)

Pos: keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz notwendig

Bed: Brivudin soll bei VZV-Infektion eine erheblich größere antivirale Potenz als Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir haben.

Lit: LL DDG

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 47-55

PT: RCT

Erg: vergleichbare Effektivität von Brivudin und Famciclovir

- VZV-Immunglobulin

Ind: adjuvante Therapie bei immunsupprimierten Zoster-Pat., die zu schweren generalisierten Erkrankungen neigen können

Phar: - Varitect®

Dos: 1-2 ml/kg, Wiederholung nach 7 Tage

- Varicellon®

Dos: mind. 0,2 ml/kg

- IFN-beta

Phar: Fiblaferon®

Ind: schwere unbeherrschbare Viruserkrankungen wie Zoster generalisatus

Dos: 0,5 Mio. I.E./kg/Tag für 3-6 Tage (max. 25 Mio. I.E./Tag)

- (post-)herpetische Neuralgie/Zoster-Schmerz

Mat: z. B. TENS Relief Pro® PR3094/00 (Philips) für die Heimbehandlung

Lit: Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 15;6:CD006142

Etlg: - NSAR

Appl: oral

Ind: ab Stufe 1 im Therapieschema

Bsp: - Paracetamol

Dos: 3-4x/Tag 500-1000 mg

- Ibuprofen

Dos: 400-2400 mg/Tag

Co: mit Vitamin B

- Metamizol

Phar: Novalgin® Tropfen

Dos: 4-6x/Tag 30 Tr.

- Opioide niedrigerer Potenz

Ind: ab Stufe 2 im Therapieschema

Bsp: - Tramadol

Dos: 200-400 mg/Tag

Phar: Tramal® long 100 mg/150 mg/200 mg

- Tilidin (+ Naloxon)

Dos: 300-600 mg/Tag

Phar: Valoron® N Lsg.

Appl: bis 6x/Tag 20-40 Tr.

- Opioide höherer Potenz

Ind: ab Stufe 3 im Therapieschema

Bsp: - Buprenorphin

Phar: Transtec® 35 Mikrogramm/h / 52,5 Mikrogramm/h / 70 Mikrogramm/h Transdermales Pflaster

Appl: alle 72 h Pflasterwechsel

- Morphin

Appl: 2x/Tag oral

Dos: 30-360 mg/Tag (initial 2-3x/Tag 10-20 mg)

Phar: MST® Retardtabletten 10 mg/30 mg/60 mg/100 mg/200 mg

- Antikonvulsiva

Ind: adjuvante Therapie in Stufe 1 oder (vorzugsweise) Stufe 2

Stoff: - Carbamazepin

EbM: keine RCT

Appl: oral

Dos: 400-1200 mg/Tag aufgeteilt in 2-4 ED, Dosissteigerung um 200 mg alle 5 Tage

CV: Kontrolle von Carbamazepin-Serumspiegel (5-10 g/l), Transaminasen und Kreatinin alle 5 Tage

- Gabapentin

EbM: RCT

Bed: avanciert zum First-line-Medikament

Appl: - oral

- topisch

Lit: Br J Dermatol. 2014 Dec 18. http://doi.org/10.1111/bjd.13624 (UK)

Phar: Neurontin® mit Kps. à 100, 300 und 400 mg

Dos: 1. Tag: 300 mg, 2. Tag: 600 mg, 3. Tag: 900 mg, dann ggf. weitere Steigerung bis auf 2400 (ggf. 3600) mg/Tag

Pos: - neben Analgesie Verbesserung des Schlafs und der mentalen Stimmung

- weniger NW im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva

WW: - Aluminium- oder Magnesiumhaltige Antazida bewirken eine erniedrigte Bioverfügbarkeit von Gabapentin (Gabapentin deshalb 2 h später einnehmen)

- sonst keine WW

Erkl: keine hepatische Metabolisierung, keine Bindung an Plasmaproteine

Altn: Pregabalin

Phar: Lyrica® mit Kps. à 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg

Dos: 150 mg/Tag in 2-3 ED, nach 3-7 Tagen Erhöhung auf 300 mg/Tag in 2-3 ED, ggf. nach weiteren 7 Tagen Erhöhung auf max. 600 mg/Tag in 2-3 ED

- Weitere, individuell adjuvant einzusetzende Substanzen

- Glukokortikoide

Appl: - oral

Dos: 20-60 mg Prednisolon/Tag

- intrathekal

- trizyklische Antidepressiva

Bsp: - Amitriptylin

EbM: RCT

Appl: abends

Dos: 10 mg/Tag in der 1. Woche, 25 mg/Tag in der 2. Woche, 50 mg/Tag in der 3. Woche (max. 75 mg/Tag)

Neg: erhöhte NW und häufiger KI insbes. bei älteren Pat.

- Nortriptylin

Phar: Nortrilen®

Lit: Neurology 1998; 51: 1166-71

Erg: bessere Verträglichkeit im Vergleich zu Amitriptylin

- Neuroleptika

Bsp: Levomepromazin

Dos: 20-150 mg/Tag

- Lokalanästhetika

Stoff: Lidocain

Appl: - i.v.

- lokal

So: - lokalanästhetische Sympathikusblockade

- Epiduralkatheter

Ind: Zoster im Bereich Th5-L5

- Lokaltherapeutika mit analgetischem Effekt

- ASS

Dos: 75 mg/ml in indifferentem Externum

Appl: ca. 5-10 ml (abhängig von befallener KOF) 3x/Tag für 21 Tage

Lit: Int J Dermatol 2001; 40: 535-8

PT: RCT

Rp: ASS-Lotion: ASS 5,0, emulgierender Cetylstearylalkohol (Typ A) Ph. Eur. 2,0, weißer Ton 10,0, Titandioxid 5,0, Propylenglykol 15,6, Aqua pur. ad 100,0

- Capsaicin

Lit: Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 311-3

PT: CS (6 Pat.)

Appl: 5x/Tag für 4-6 Wochen

Lok: Herpes zoster ophthalmicus

Phar: Capsagamma® Dolor (0,05%)

- physikalische Therapie

- Akupunktur

- Transkutane elektrische Nervenstimulation

- Neurochirurgie

Ind: Ultima Ratio

- mentale Schmerzbewältigungsstrategien

- Schmerzbewältigungstraining

- Hypnose

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 22:24
 

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