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Sarkoidose

Zuletzt geändert von Thomas Brinkmeier am 2018/04/26 21:25
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Sarkoidose

Syn: Morbus Boeck

Histr: Caesar-Petrus Boeck (1845-1917), Dermatologe aus Oslo, war Namensgeber

Def: granulomatöse Multisystemkrankheit unbekannter Ätiologie, die bevorzugt die hilären Lymphknoten, die Lunge und die Haut befällt

Vork: - Prävalenz: bis 40/100.000 Einwohner

- meist jüngere Pat. (< 40J.)

- Männer etwa gleichhäufig wie Frauen

- Schwarze 10x häufiger als Weiße betroffen

Ät: unbekannt

Hyp: genetische Prädisposition, Infektionen mit Mykobakterien, Viren, Pilzen, Propionibacterium acnes

Pg: Immunologie der Sarkoidose:

- Epitheloidzellgranulome mit nur wenigen Lymphozyten und Riesenzellen ("nackte Tuberkel") sind histologisch kennzeichnend, ohne dass bislang ein Erreger oder das entsprechende Antigen bestimmt werden konnten, die zur Makrophagenaktivierung führten.

Note: Fremdkörperreaktionen führen zur Ausbildung ähnlicher Granulome 2 2

- dualistische immunologische Reaktionslage

Bef: - T-Zell-Anergie

Bef: - Verminderung der Zahl und Stimulierbarkeit der T-Lymphozyten im peripheren Blut

- aufgehobene Tuberkulinreaktion

CV: Kveim-Test

Meth: intrakutane Injektion von inaktiviertem sarkoidotischem Gewebe

Erg: (paradoxerweise) Ausbildung eines kutanen Epitheloidzellgranuloms

Bed: historisch zur DD gegen Tuberkulose

- Hyperaktivität der B-Lymphozyten

Folg: Hypergammaglobulinämie und zirkulierende Immunkomplexe

Note: Die Konstellation von T-Zell-Störung und polyklonaler B-Zell-Aktivierung findet sich auch bei einer Reihe von Infektionskrankheiten sowie atopischer Dermatitis

Ass: Autoimmunkrankheiten

Etlg: - akute Form: Löfgren-Syndrom

Histr: Erstbeschreibung durch Löfgren im Jahre 1946

Def: akute Manifestationsform der Sarkoidose

Vork: 5% d. F.

KL: - bilaterale hiläre Lymphadenopathie

- Erythema nodosum

- Arthritis

Lok: typischerweise bilaterale Arthritis des oberen Sprunggelenks bei jungen Frauen

Prog: meist Spontanremission innerhalb von 2 Jahren

- chronische Form: Morbus Boeck

So: - Heerfordt-Syndrom = Febris uveoparotidea

Def: Sonderform der chronischen Sarkoidose

KL: - Parotitis

Kopl: Fazialisparese

Vork: 50% d. F.

- Uveitis

- Fieber

- Jüngling-Syndrom

Def: Sonderform der chronischen Sarkoidose

Bef: Hyperkalzämie plus Ostitis cystica multiplex (plus Lupus pernio)

Di: Röntgen der Hände

Bef: Knochenzysten der Fingerphalangen

Ass: mit Lupus pernio

KL: - Systemische Manifestationen

Verl: chronisch in 95% d. F.

Lok: Befall jedes Organs möglich, am häufigsten hiläre Lymphknoten, Lunge und Haut

Allg: Typisch ist die Diskrepanz zwischen relativ gutem subjektivem Befinden und ausgeprägten objektiven Befunden

Bef: bilaterale hiläre Lymphadenopathie bzw. retikulonoduläre pulmonale Infiltrate, Arthritis, Uveitis, Parotisvergrößerung plus evtl. Fazialisparese, Neuropathien, Knochenzysten der Fingerphalangen, Nierensteine, kardiogene Dyspnoe

- Hautveränderungen (asymptomatisch)

Etlg: - kleinknotig-disseminierte bzw. makulopapulöse, exanthematische Form

Lok: Gesicht und Streckseiten der Extremitäten

Bef: gelbbraune, z. T. gruppierte Papeln

- anuläre Form

Lok: meist Gesicht und Kapillitium

Verl: zentrifugale Ausbreitung unter Hinterlassung von depigmentierten, z. T. vernarbenden Hautstellen

- noduläre Form

Lok: Gesicht 2 , proximale Extremitäten, Stamm

So: Lupus pernio

Bef: blaurote, chronische Infiltrate an Nasenspitze oder Ohrläppchen, an Frostbeulen (Perniones) erinnernd

Ass: mit Knochenzysten der Fingerknochen assoziiert (Ostitis cystica multiplex Jüngling)

Verl: mit chronisch fibrosierendem Verlauf assoziiert

DD: Lymphadenosis cutis benigna Bäfverstedt bei Borreliose (Tertiärstadium)

- subkutan-noduläre Form

Lok: Unterschenkelstreckseiten

Verl: Dauer der Läsionen: Tage

Ass: mit viszeralem Befall

- Plaqueform

Lok: meist Extremitäten

KL: braunrote Plaques

Verl: chronisch

Ass: - generalisierte Lymphadenopathie

- Splenomegalie

- Angiolupoid Brocq-Pautrier

Vork: junge Frauen

Lok: Gesicht

KL: rotbraune, teleangiektatische zentrofaziale Infiltrate

- Narbensarkoidose

Bef: Entzündung, rotblaue Verfärbung und Verdickung präexistenter Narben 4

Hi: typische nackte Tuberkel

TF: Eine mutmaßliche Auslösung durch Behandlung mit dem gepulsten Farbstoff-Laser ist beschrieben.  

Bed: meist einzige kutan-limitierte Form der Sarkoidose

Note: Die häufigste (unspezifische) kutane Manifestationsform der Sarkoidose stellt aber das Erythema nodosum dar.

Verl: Spontanremission in bis zu 50% d. F.

Prog: Letalität ca. 5%

Di: - Hautveränderungen

Meth: - Druck mit dem Glasspatel (oder Objektträger) auf eine kleinknotige Hautveränderung

Note: Befund lässt sich auch mit dem Dermatoskop darstellen!

Erg: typische apfelgeleeartige Farbe bei Diaskopie

DD: kommt nicht selten auch bei Rosazea vor

- Druck mit einer Metallsonde auf eine kleinknotige Hautveränderung

Erg: keine Penetration der Läsion (negatives Sondeneinbruchphänomen)

DD: Miliartuberkulose, Lichen ruber planus, Lupus erythematodes, Lues II, Pityriasis lichenoides, Psoriasis guttata, CTCL

- immunologische Tests

Meth: - Recall-Antigen-Kutantest

Bsp: z. B. Tine-Test, Multitest-Mérieux

AG: Tuberkulin, Candidin, Mumpsantigen u. a.

Erg: Anergie

Urs: Kompartmentalisierung der CD4-Zellen in den Granulomen

Bed: weitgehend obsolet

- Phytohämagglutinin-in-vitro-Test (PHA):

Erg: verminderte Transformation von Lymphozyten zu Immunoblasten

- Blutbild/Lymphozyten-Immunphänotypisierung

Bef: Verminderung von CD4 im peripheren Blut

Meth: Bestimmung der CD4/CD8-Ratio

Urs: Kompartmentalisierung der CD4-Zellen in den Granulomen

- Serum

Bef: - BSG erhöht

Bed: Marker für den seltenen akuten Verlauf (Löfgren-Syndrom)

- ACE erhöht

Allg: Reich an ACE sind v. a. die Organe Lunge und Niere, ferner der Dünndarm und der Plexus choroideus.

Eig: - Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 150.000 Da

- Produktion durch Epitheloidzellen

Wirk: - Abspaltung C-terminaler Dipeptide von verschiedenen Oligopeptiden, wie z. B. Angiotensin I und Bradykinin (Letzteres wird dadurch inaktiviert).

- Katalyse der Konversion von Angiotensin I in Angiotensin II.

- erhöhtes Angiotensin-Converting-Enzym führt zu erhöhtem Aldosteron

Bed: - nicht spezifisch, fakultativ auch erhöht bei diversen anderen granulomatösen und nichtgranulomatösen Systemkrankheiten

Bsp: Lungenfibrose (Asbestose, Silikose), Hypothyreose, M. Gaucher (Sphingolipidose = Lipidspeicherkrankheit)

- geringe Senitivität

- als Aktivitätsparameter der Lungenbeteiligung geeignet zur Verlaufskontrolle

CV: Ein erniedrigtes ACE findet sich dagegen häufig bei Malignomen, insbes. M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, Leukämie, multiples Myelom

Altn: sIL-2R

- Serum-löslicher Interleukin-2-Rezeptor

Lit: J Dermatol. 2017 Mar 11. http://doi.org/10.1111/1346-8138.13792

Erg: sIL-2R ist ein besserer Diagnosemarker und Verlaufsparameter als ACE oder Lysozym.

- Hyperkalzämie

Vork: 20% d. F.

Urs: 1,25-Dihydroxycholecalciferiol = Vit. D3 erhöht aufgrund Überproduktion in den Makrophagen mit vermehrter intestinaler Kalziumresorption

- Hypergammaglobulinämie und z. T. beta2-Mikroglobulinämie

Meth : Serum-Elektrophorese und Immunelektrophorese

Bef: IgG, IgA erhöht

Urs: erhöhte B-Zellaktivität

Vork: 50% d. F.

- zirkulierende Immunkomplexe

PPh: Beteiligung an der Ausbildung von verschiedenen Begleitsymptomen

Bsp: Erythema nodosum, Iridozyklitis, Arthritis, Fieberschübe u. a.

- Urin

Bef: - Hyperkalzurie

Urs: 1,25-Dihydroxycholecalciferiol = Vit. D3 erhöht aufgrund Überproduktion in den Makrophagen mit vermehrter intestinaler Kalziumresorption

- Hydroxyprolinurie

Vor: Erhöhung der Serum-Prolylhydroxylase

- Röntgen-Thorax

Allg: meist bilaterale hiläre Lymphadenopathie u./o. retikulo-noduläre pulmonale Infiltrate

CV: i. d. R. keine Pleuraergüsse

Etlg: Internationale Einteilung der Sarkoidose nach dem Thoraxröntgenbild:

Typ 0: Normalbefund, d. h. isoliert extrapulmonale Organsarkoidose (selten)

Typ I: bihiläre Lymphadenopathie ohne Lungenbeteiligung (reversibel)

Note: Andere Organe außer der Lunge können befallen sein.

Typ II: bihiläre Lymphadenopathie mit Lungenbefall (retikulonoduläre Infiltrate)

Typ III: Lungenbefall ohne Lymphadenopathie

Typ IV: Lungenfibrose (irreversibel)

DD: pulmonalarterielle Hypertonie

- 67Gallium-Szintigraphie

Ind: Verifizierung unklarer röntgenologischer Befunde

Erg: Das radioaktive Nuklid reichert sich nur in aktiven Granulomen an sowie auch extrapulmonal, bes. Tränendrüse und Parotis

Bed: relativ spezifischer Aktivitätsparameter (zusammen mit ACE)

Neg: Strahlenbelastung und Aufwand, deshalb keine Routinemethode

- Röntgen der Hände

Bef: Knochenzysten der Fingerphalangen (insbes. beim Jüngling-Syndrom)

- Biopsie

Meth: Materialgewinnung aus transbronchialen oder präskalenischen LK, kutanen Granulomen oder Lebergewebe

Hi: nichtverkäsende, epitheloidzellige Granulome mit schwachem Lymphozytenwall und wenig Langerhans-Riesenzellen ("nackte Tuberkel") 3

Note: Epitheloidzellen sind epithelzellähnliche Histiozyten bzw. Retikulumzellen mit großem Zellkern und spindelförmiger Gestalt und weisen z. T. Einschlusskörperchen auf, sog. Asteroidkörperchen (From http://wellcomeimages.org/. Work from William R. Geddie available under Creative Commons CC-0 https://creativecommons.org/share-your-work/public-domain/cc0/. Wellcome Library, London.)

Bed: bestmögliche Diagnosesicherung, dennoch unspezifisch

- bronchoalveoläre Lavage mit Zytologie

Bef: lymphozytäre Alveolitis mit Erhöhung des T-Helfer-/T-Suppressor-Quotienten von normal CD4/CD8 > 1,4 (bzw. meist um 2) auf CD4/CD8 > 5

- Lungenfunktion

Bef: Verminderung der O2-Diffusionskapazität und der Compliance

- EKG

- Spaltlampenuntersuchung

Bef: Uveitis (Iridozyklitis, Chorioiditis)

DD: - Granuloma faciale/Granuloma eosinophilicum faciei

- Leishmaniose

- Lepra

- Lupus erythematodes

- Necrobiosis lipoidica

- Rosazea

EbM: keine RCT; Therapieoptionen basieren auf CR bis CS

Th: - Externa

Stoff: - Glukokortikoide

Ind: chronische Form

Appl: topisch oder intraläsional

- Tacrolimus

Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 154-6; Hautarzt 2003; 54: 1193-5

PT: CR

Ind: kutane Form

Altn: Pimecrolimus

Lit: - J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Jul 30. http://doi.org/10.1111/jdv.12606 (Italien)

PT: CR

Ind: stigmatisierende faciale Läsionen

- Case Rep Dermatol Med. 2014;2014:976851.  

- Chloroquin

Lit: Int J Dermatol 1996; 35: 682-3

Dos: 50 mg/ml

Appl: 1x/m

- 5-Fluorouracil (5-FU)

Lit: Dermatol Surg. 2015 Sep;41(9):1082-5 (USA)

Appl: intraläsional

- systemische Therapie

Etlg: - Glukokortikoide

Bed: GS

Co: - ggf. mit NSAR

- ggf. INH zum tuberkulostatischen Schutz

- Chloroquin /Hydroxychloroquin

Ind: insbes. bei kutaner Sarkoidose

Wirk: Hemmung der Hydroxylierung zu 1,25-Dihydroxy-Vitamin D3

Co: kombinierte Gabe mit Glukokortikoiden möglich (steroideinsparender Effekt)

- Leflunomid

Wirk: immunmodulatorische Hemmung der Dihydroorat-Dehydrogenase in Mitochondrien im Rahmen der Pyrimidin-Synthese

Folg: Hemmung der Expansion aktivierter T-Lymphozyten

NW: Infektionen, periphere Neuropathie, Transaminasenanstieg, interstitielle Lungenkrankheit

Lit: J Am Acad Dermatol. 2014 May;70(5):e111-3 (Frankreich)

PT: CR (2 Pat. mit Z.n. topischen Steroiden, Tacrolimus, Hydroxychloroquin, Thalidomid und MTX bzw. Z.n. topischen, intraläsionalen und systemischen Steroiden, Thalidomid, Infliximab, Etanercept, Efalizumab, MTX, Hydroxychloroquin)

Ind: therapieresistente kutane Sarkoidose

Dos: 20 mg/Tag (Wirkung nach Monaten)

- Nichtsteroidale Immunsuppressiva

Ind: schwere Formen zur Glukokortikoideinsparung

Stoff: - Azathioprin

Dos: 100 mg/Tag

- Methotrexat (MTX)

Dos: 15 mg/Woche i.v. oder i.m.

- Mycophenolat mofetil (MMF)

Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 147-8

Bed: Erstbeschreibung

- Cyclophosphamid

- Chlorambucil

- Allopurinol

Lit: Hautarzt 1998; 49: 216-8; Br J Dermatol 1996; 135: 307-9

EbM: CS

Ind: kutane Sarkoidose (auch Narbensarkoidose, subkutane Sarkoidose)

Dos: 300 mg/Tag über Monate

Wirk: unbekannter Wirkmechanismus

- Tetrazykline

Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 69-73

PT: CS

Wirk: unbekannter Wirkmechanismus

- Fumarsäure

EbM: CS

Lit: Hautarzt 2004; 55: 553-7; BMC Dermatol 2002; 24: 15; Hautarzt. 2012 May 2. [Epub ahead of print]

- Thalidomid

Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 235-41

PT: CS

Dos: 100-200 mg/Tag

Ind: kutane Sarkoidose

- Isotretinoin

Lit: Acta Derm Venereol 1998; 78: 457-9

PT: CR

Ind: kutane Sarkoidose

Dos: 1 mg/kg/Tag über Monate

Wirk: wahrscheinlich erhöhtes Prostaglandin E2 von Makrophagen

- Infliximab

Def: Anti-TNF-alpha

Phar: Remicade®

Lit: - J Am Acad Dermatol 2003; 48: 290-3

Ind: progressive kutane Formen

- Br J Dermatol 2004; 150: 146-9

PT: CR

Ind: Lupus pernio

- Australas J Dermatol. 2013 May 8. http://doi.org/10.1111/ajd.12056

PT: CS (3 Pat.)

Altn: Adalimumab

Lit: - Arch Dermatol. 2011 Nov;147(11):1332-3

PT: CR (Lupus pernio)

- J Am Acad Dermatol. 2012 Dec 28. [Epub ahead of print]

PT: RCT

Erg: moderate Verbesserung

- physikalische Therapie

Meth: - Kryotherapie

- Laser

Mat: CO2-Laser oder gepulster Farbstofflaser

Ind: insbes. Lupus pernio

- Exzision bzw. plastische Chirurgie

Ind: ulzerierte Läsionen/Lupus pernio

- PUVA

Ind: kutane disseminierte Formen

- UVA1

Ind: kutane disseminierte Formen

Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 354-5

PT: CR

- photodynamische Therapie

Lit: Arch Dermatol 2002; 138: 581-4

- Radiatio

Lit: Am J Clin Oncol 2002; 25: 573-5

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2014/04/30 23:37