Vitiligo

Syn: Weißfleckenkrankheit

Def: erworbene, fleckförmige Depigmentierung der Haut, selten auch der Schleimhäute und des Haares

Ät: unbekannt; (wahrscheinlich Autoimmunkrankheit, da mit diesen assoziiert)

Gen: - polygenetische Dispostion mit variabler Expressivität

- hereditäre Formen sind beschrieben

Lit: Our Dermatol Online. 2017;8(2):174-176.  

Pg: - Wahrscheinlich führt Zytolyse durch T8-Lymphozyten zum vollständigen Fehlen von Melanozyten in den betroffenen epidermalen Arealen

Note: Die inaktiven Melanozyten in den äußeren Wurzelscheiden sind jedoch nicht betroffen

- Defekt im Kalziumtransport (Ca2+) in den Melanozyten

Lit: Arch Dermatol Res 1996; 288: 11-3

- Die Mitochondrien von peripheren mononukleären Zellen wurden als Zielstruktur für verschiedene Stimuli (z. B. reaktive Sauerstoffmoleküle u. a.) bei aktiver Vitiligo postuliert

Lit: J Invest Dermatol 2001; 117: 908-13

- Lipidperoxidation der Zellmembran von Melanozyten durch freie Radikale

Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 406-9

- Vitamin D-Rezeptor-Polymorphismen

Lit: Dermatology. 2012 Jun 26. [Epub ahead of print]

- erhöhte Expression von Dickkopf1 (DKK1) in der Dermis

Lit: Arch Dermatol Res. 2018 Feb 13. http://doi.org/10.1007/s00403-018-1820-1

- Beteiligung von T-cell immunoglobulin and mucin-domain containing-3 (Tim-3) und programmed cell death-1 (PD-1) Checkpoint-Moleküle bei der Immun-Dysregulation von CD8-T-Zellen

Lit: Exp Dermatol. 2019 May 2. http://doi.org/10.1111/exd.13952

TF: - geringe Traumata führen zum Köbner-Phänomen oder isomorphen Reizeffekt

- emotionaler Stress als subjektiv empfundener Auslöser

- Q10 in kosmetischen Externa

Lit: Br J Dermatol. 2013 Aug 17. http://doi.org/10.1111/bjd.12587

- Protonenpumpenhemmer

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Nov 15. http://doi.org/10.1111/jdv.12317 (Korea)

- Sulfasalazin

Lit: Dermatol Ther. 2019 Jun 25:e13007. http://doi.org/10.1111/dth.13007

- Diphenylcyclopropenon (DCP)

Lit: J Cosmet Laser Ther. 2016 Aug;18(4):245-6 (Türkei)

- Candida-Immuntherapie (gegen Viruswarzen)

Lit: Pediatr Dermatol. 2016 Dec 16. http://doi.org/10.1111/pde.13055

Vork: - Manifestation in jedem Alter möglich; 50% d. F. sind < 20 J.

- 0,1-2,0% der Weltbevölkerung

Ass: zahlreiche Erkrankungen mit erhöhter Vitiligo-Inzidenz:

- endokrinologisch: Schilddrüsenerkrankungen (Hyper- und Hypothyreose, Thyreoiditis), Diabetes mellitus, M. Addison

- ophthalmologisch: Uveitis (Vogt-Koyanagi-Syndrom: Vitiligo, Alopecia areata, Uveitis)

- gastroenterologisch: atrophische Gastritis mit perniziöser Anämie, chronisch entzündliche Darmerkrankungen

- otologisch: bilaterale kochleare Dysfunktion

Lit: Br J Dermatol. 2014 Jul 17. http://doi.org/10.1111/bjd.13276 (Ägypten)

- dermatologisch: zirkumskripte Sklerodermie, Halo-Nävus, Alopecia areata, prämatures Ergrauen der Haare (vor dem 20. Lj.), Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom

- neurologisch: Guillain-Barré-Syndrom, Mysthenia gravis

- Vitamin D-Defizienz

Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2013 Feb;29(1):34-40, Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2016 Jul;32(4):181-90

KL: - typischer Vitiligofleck 4

Bef: - mehrere mm bis cm große, rundliche, scharf und unregelmäßig begrenzte Makel

- vollständig depigmentiert

Verl: Neigung zur Konfluation

So: "entzündliche" Vitiligo: initial erythematöse Flecke mit Randwall und Juckreiz

Lok: Prädilektionsstellen: Hand- und Fußrücken, Kopf, Genitoanalregion

- Haare

Bef: vorzeitige Poliosis = Canities (Ergrauen der Haare)

Etlg: Klassifikation der Vitiligo nach der Lokalisation (nach Mosher, Fitzpatrick, Ortonne):

- lokalisiert

- fokal: ein Areal mit einem oder mehreren Flecken

- segmental: unilaterales, dermatomartiges Areal  

- mukös: nur an Schleimhäuten (Gingiva)

- generalisiert

- akrofazial: distale Extremitäten und Gesicht

- vulgaris: disseminierte Herde ohne Prädilektion

- universalis: vollständige Depigmentierung des gesamten Integuments

Verl: Verlauf extrem variabel und nicht vorherzusagen

Note: Erstmanifestation in der frühen Jugend soll mit stärkeren und progressiveren Verläufen assoziiert sein.

Lit: J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):467-70 (USA)

Prog: Repigmentierungen (kosmetisch befriedigend) treten nur sehr selten auf; eine gewisse limitierte spontane Repigmentierung findet sich allerdings in 30% d. F.

Note: Follikulär gebundene Repigmentierungen entstehen durch die Melanozyten des Haarfollikels.

Lit:  

Di: - Untersuchung mit Wood-Licht

Ind: Pat. mit heller Hautfarbe und V. a. Vitiligo

Bed: Darstellung aller vitiliginösen Areale

- Labor bei der Erstuntersuchung:

- T3/T4, Anti-Thyreoidea-Ak

- Blutzucker

Meth: Nüchternserumglukose

Frag: Abklärung eines evtl. Diabetes mellitus

- ANA

Frag: Ausschluss eines Lupus erythematodes

- NNR-Ak

Ind: V. a. Morbus Addison

Erg: positiv bei 50% der Pat. mit NNR-Insuffizienz

- komplettes Blutbild

Ind: bei V. a. atrophische Gastritis

Frag: Abklärung einer perniziösen Anämie (makrozytär hyperchrom)

- sICAM-1

Bed: experimenteller Aktivitätsmarker der Vitiligo

- Ges.-IgE

Bed: bei Erhöhung möglicherweiser protektiver Faktor hinsichtlich der Entwicklung weiterer Autoimmunerkrankungen

Lit: Br J Dermatol. 2018 Apr 28. http://doi.org/10.1111/bjd.16707

- Zinc-α2-Glycoprotein im Serum und in der Haut erniedrigt

Def: Adipokin

Lit: Skinmed. 2019 Jul 1;17(4):248-253

- ophthalmologische Untersuchung

Frag: subklinische Pigmentveränderungen der Retina

Pa: entsprechen einer abgeheilten Chorioretinitis

Vork: 40% d. F.

DD: - chemisch induzierte Hypopigmentierungen

Def: erworbene, fleckförmige Depigmentierung der Haut z. B. durch Hydrochinon

- Hypopituitarismus

Folg: MSH erniedrigt

- Infektionskrankheiten

Bsp: - Pityriasis versicolor = Tinea versicolor (Malassezia furfur)

- Syphilis (Treponema pallidum)

- Frambösie (Treponema pertenue)

- Pinta (Treponema carateum)

- Lepra (Mycobacterium leprae)

- postinflammatorische Hypopigmentierungen

Bsp: psoriatisches Leukoderm

- arzneimittelinduziert

Bsp: Infliximab

- Mycosis fungoides, hypopigmentierte Form

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 May 12. http://doi.org/10.1111/jdv.12546 (USA)

So: Halo-Nävus als lokalisierte Form der Vitiligo

Th: Der GS ist noch nicht definiert:

- lokale Therapie

- Glukokortikoide

Ind: aktive Vitiligo

Vor: nur wenige Herde

So: intraläsionale Applikation

Lit: J Am Acad Dermatol. 2014 Aug;71(2):391-3

- Calcineurin-Inhibitoren

Etlg: - Tacrolimus

Lit: - Cutis 2003; 71: 158-62

Appl: 2x/Tag

- Arch Dermatol 2003; 139: 581-5

PT: RCT

Erg: Tacrolimus 0,1% zeigte annähernd ähnliche Repigmentierung wie Clobetasol 0,05% bei Kindern mit Vitiligo

Co: - 311 nm UVB

Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003; 19: 35-6; Clin Exp Dermatol. 2009 Dec;34(8):e1029-30 (RCT)

- Mikrodermabrasion

Lit: J Cosmet Dermatol. 2019 Oct 30. http://doi.org/10.1111/jocd.13193

- Excimer Laser

Lit: - Dermatol Surg 2004; 30: 130-5

PT: RCT

Appl: 3x/Woche für 24 Sitzungen bzw. über 10 Wochen

- Arch Dermatol 2004; 140: 1065-9

PT: randomisierte intraindividuelle Vergleichsstudie

Appl: 2x/Woche (24 Sitzungen)

Dos: 50 mJ/qcm, dann Steigerung um diese Dosis bei jeder 2. Sitzung

Erg: Vorteile der Kombinationstherapie

- Photomed Laser Surg. 2012 Jan;30(1):26-30

Lit: RCT

- Pimecrolimus 1%

Lit: Dermatology 2003; 207: 322-3

- 5-Fluorouracil (5-FU)  

Lit: - J Cosmet Laser Ther. 2014 Dec 30:1-35

Ind: akrale Vitiligo

Co: CO2-Laserablation vorab

- J Cosmet Dermatol. 2018 Mar 12. http://doi.org/10.1111/jocd.12440

Co: Microneedling

Erg: Überlegenheit von 5-FU gegenüber Tacrolimus

- Vitamin-D3-Derivate

Stoff: - Calcipotriol

Lit: - Br J Dermatol 2001; 145: 472-5

PT: RCT

Co: PUVA

Appl: 2x/Woche 1 h vor oraler PUVA

Erg: Vorteile einer Kombinationstherapie (schnellere Repigmentierung, niedrigere UVA-Dosen)

- Pediatr Dermatol 2004; 21: 495-8

PT: CS (12 Pat.)

Co: topische Glukokortikoide morgens, Calcipotriol abends

- Tacalcitol

Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 372-6

PT: CS

Co: natürliche Sonnenbestrahlung für 30 min spätestens 1 h nach Externum

- Ruxolitinib

Lit: J Am Acad Dermatol. 2017 Apr 5. pii: S0190-9622(17)30301-8

PT: CS (12 Pat.)

Dos: 1,5%

- Pseudokatalase

Engl: Pseudocatalase

Wirk: Abbau von epidermalem Wasserstoffperoxid

Phar: Patent-Nr. EPO 58471 1 A

Co: UVB zur Aktivierung des Enzyms

Lit: Int J Dermatol 2002; 41: 482-7

PT: RCT

Bed: experimentell, mittlerweile obsolet

- kosmetische Abdeckung der befallenen Haut

Przp: Angleichung der befallenen Haut an die unbefallene Haut (Reduktion des Kontrasteffekts)

Bsp: - Covermark®, Couvrance®, Dermablend®, Unifiance®

- Selbstbräunungscremes

Stoff: Dihydroxyaceton

Dos: meist 3-5%

Appl: jeden 2. Tag (über Nacht)

CV: - vorher Entfernung von Schuppen

Meth: mechanisch mit Handtuch oder mittels Peeling

- Lagerung im Kühlschrank, da sonst Gefahr der Formaldehydbildung

Note: milde UVA-Protektion, aber keine UVB-protektive Wirkung, d. h. zusätzliche Lichtschutzmittel sind indiziert

Wirk: ausschließlich auf das Stratum corneum

- Depigmentierung der normalen Haut

Przp: Angleichung der unbefallenen Haut an die befallene Haut (Reduktion des Kontrasteffekts)

Ind: fast erreichte Vitiligo universalis

Stoff: - Hydrochinon-haltige Cremes

Dos: bis 20%

Phar: Pigmanorm Creme Widmer®

Inh: Hydrochinon 5%, Tretinoin 0,1%, Hydrocortison 1%

Wirk: irreversibel

CV: genaue Patientenaufklärung und nur auf Patientenwunsch

- Monobenzon

Def: Monobenzylether von Hydrochinon

Lit: J Clin Aesthet Dermatol. 2012 Dec;5(12):36-9

PT: CR

Co: - Rubin-Laser

- Alexandrit-Laser (755 nm, gütegeschaltet)

Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1043-5

PT: CR

Appl: 10 Sitzungen

- Nd:YAG-Laser (gütegeschaltet)

Lit: J Cutan Aesthet Surg. 2013 Apr;6(2):93-6. http://doi.org/10.4103/0974-2077.112670

PT: CS (15 Pat.)

- Lichtschutz der normalen Haut

Przp: Angleichung der unbefallenen Haut an die befallene Haut (Reduktion des Kontrasteffekts)

- systemische Therapie

- Betacaroten (Provitamin A)

Appl: oral

- Glukokortikoide

So: - Hochdosis-Pulstherapie

Dos: - Methylprednisolon 8 mg/kg an drei aufeinanderfolgenden Tagen i.v.

Lit: Int J Dermatol 2000; 39: 624-7

PT: CS (14 Pat.)

- Dexamethason 10 mg an zwei aufeinanderfolgenden Tagen, 5 Tage Pause (max. 24 Wochen)

Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 44: 814-7

PT: CS (29 Pat.)

Vor: progressive Vitiligo

Pos: keine anhaltende Suppression der endogenen Kortisolproduktion durch die Pulstherapie

Bed: Aufhalten einer Progression der Vitiligo bei nicht befriedigender Repigmentierung

Niedrigdosis-Pulstherapie

Lit: J Cutan Med Surg. 2013 Jul-Aug;17(4):259-68

PT: CS (444 Pat.)

Ind: progressive instabile Vitiligo

Dos: Dexamethason 2,5 mg/Tag an 2 Tagen/Woche

Bed: Arretierung der Krankheitsaktivität nach durchschnittlich 13 Wochen bei über 90% d. F.

Altn: Methotrexat (MTX)

Lit: Dermatology. 2015 Sep;231(3):286-90 (Indien)

PT: RCT

- Minocyclin

Dos: 100 mg/Tag

Lit: - Dermatol Ther. 2010 May-Jun;23(3):305-7

PT: CS

Ind: progressive aktive Formen

Erg: Ansprechen bei 29 von 32 Pat.

Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2014 Jan-Feb;80(1):29-35 (Indien)

Dos: 100 mg/Tag

Erg: vergleichbare Effektivität zu oraler Mini-Pulstherapie mit Dexamethason 2,5 mg an 2 aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche für 6 Monate bei Patienten mit aktiver progressiver Vitiligo

- Ginkgo biloba

Wirk: antioxidative und immunmodulierende Effekte

Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 285-7

PT: RCT

Dos: 3x/Tag 40 mg

- Polypodium leucotomos-Extrakt

Lit: - Int J Dermatol 1989; 28: 479 und Dermatology 2005; 210: 79-80

J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 942-50

PT: RCT

Dos: 3x/Tag 250 mg

Co: SUP 2x/Woche für 25-26 Wochen

Phar: Heliocare® ultra

- Afamelanotid

Def: alpha-MSH-Agonist / alpha-MSH-Analogon

Engl: afamelanotide

Appl: z. B. 16 mg/Monat als subkutan über dem Beckenkamm in Lokalanästhesie eingebrachtes selbstauflösendes Implantat

Co: UVB-Bestrahlung

Bed: experimentell

- Vitamin D-Substitution

Lit: Dermatoendocrinol. 2013 Jan 1;5(1):222-34 (Brasilien)

Dos: Hochdosis-Therapie mit 35.000 IU/Tag für 6 Monate

- Januskinase-Hemmer / JAK-Inhibitoren

Stoff: Tofacitinib

Eig: Hemmung des Enzyms Januskinase 3, d. h. Beeinflussung des JAK-STAT-Signalwegs und damit der DNA-Transkription nach Übermittlung extrazellulärer Signale

Appl: oral (u./o. topisch)

Bed: Zulassung in den USA seit 2012 für die Therapie moderater bis schwerer rheumatoider Arthritis bei Erwachsenen; Ablehnung der Zulassung von der europäischen Arzneimittelbehörde im Jahr 2013

Lit: JAMA Dermatol. 2015 Jun 24. http://doi.org/10.1001/jamadermatol.2015.1520

PT: CR (Repigmentierung bis auf ca. 5% der Körperoberfläche)

Hyp: Hemmung von IFN und der CXCL10-Expression

- Phototherapie

- PUVA

Ind: ab Hauttyp III

Appl: - lokal

- systemisch

Appl: 2-3x/Woche für 2-3 Monate, ggf. Erhaltungstherapie alle 7-14 Tage bis zu max. 2 Jahre

- PAUVA

Def: Phenylalanin oral + UVA-Bestrahlung

Dos: 50-100 mg/kg Phenylalanin

Appl: 30-60 min vor Bestrahlung

CV: Einnahme von Phenylalanin auch an bestrahlungsfreien Tagen

Appl: 3x/Woche für mind. 2 Jahre

Altn: SUP nach 2-3 Wochen anstelle der UVA-Bestrahlung

- KUVA

Allg: Die photosensibilisierende Chemikalie Khellin (Furanocumarin/Furanochromon) zeigt keine phototoxischen und weniger mutagene Eigenschaften als Psoralen

Ind: generalisierte Vitiligo

KI: - s. PUVA

- akral betonte Vitiligo

Dos: 100 mg Khellin 2 h vor UVA-Bestrahlung (Beginn mit 2 J/qcm und Steigerung in 1-J-Schritten bis auf ca. 10 J/qcm)

Appl: 4x/Woche über 6 Monate mit Verlängerung über mehrere Jahre bei Ansprechen

NW: Nausea

Mat: Khellin-Gelatinekapseln à 100 mg

So: Khellin, eingekapselt in L-Phenylalanin-stabilisierte Phosphatidylcholin-Liposomen, die die intakten Melanozyten in den Haarfollikeln erreichen

Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 474-7

Appl: durchschnittliche Behandlungszeit von 12 Monaten

Note: Lokale KUVA soll vergleichbar effektiv wie systemische PUVA sein

Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 180-4

- SUP 311 nm

Engl: narrow-band UVB

Ind: generalisierte Vitiligo bei Erwachsenen und Kindern

Dos: 3x/Woche beginnend mit 280 mJ/qcm und 15% Dosissteigerung pro Sitzung

Appl: 3x/Woche (ca. 20 Sitzungen)

Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 44: 999-1003

PT: CS (7 Pat.)

Co: - Pimecrolimus

Lit: J Dermatolog Treat. 2009;20(1):14-8

PT: RCT

Erg: SUP 311 in Kombination mit Pimecrolimus ist für faciale Herde effektiver als UVB allein.

- fraktionierte ablative CO2-Laserung

Lit: Br J Dermatol. 2012 Mar;166(3):658-61

PT: RCT

Meth: 2 Laserungen im Abstand von 2 Monaten (UVB 2x/Woche mit langsamer Dosissteigerung, beginnend 5 Tage nach Laserung)

Altn: Er:YAG-Laser-Dermabrasion

Lit: Br J Dermatol. 2012 Jan;166(1):208-11

PT: RCT

Meth: Laserung, dann Hydrocortison-17-butyrat topisch für einige Wochen, dann UVB

Neg: nebenwirkungsreich

- Eigenplasma (platelet-rich plasma, PRP)

Appl: intradermal

Lit: J Cosmet Dermatol. 2015 Dec 23. http://doi.org/10.1111/jocd.12194 (Ägypten)

PT: CS

Bed: Überlegenheit der Schmalspektrumtherapie gegenüber UVB-Breitbandstrahler

Lit: LL DDG

- 308 nm Excimer-Laser

Engl: 308 nm xenon chloride (XeCl) excimer laser

Eig: Emission von kohärentem, monochromatischem UVB-Licht in kurzen Pulsen

Lit: - Arch Dermatol 2002; 138: 1619-2

Mat: LPX 105 E; Lambda Physics, Inc, Göttingen, Germany

Dos: 5,5 mJ/qcm, 3 cm Spot; Anfangsdosis von 9 Pulsen (49,5 mJ/qcm) bei einer Pulsrate von 20/sec; 2 Sitzungen pro Woche mit Dosissteigerung um 49,5 mJ/qcm bei jeder Sitzung; mittlere kumulative Dosis von 50,7 J/qcm

- Int J Dermatol 2003; 42: 658-62

PT: CS

Appl: 2x/Woche, max. 60 Sitzungen

Dos: 100 mJ/qcm als Anfangsdosis mit Steigerungen von 10-25%

Erg: gutes Ansprechen bei fazialen Läsionen

Co: Tacrolimus 0,1%

Lit: J Am Acad Dermatol. 2016 Jan 16. pii: S0190-9622(15)02530-X

PT: SR / MA

Erg: Die Kombinationstherapie mit topischen Calcineurinhemmern ist effektiver als die Excimer-Laser-Monotherapie.

- Rubin-Laser, gütegeschaltet

Ind: Depigmentierung der gesunden Haut

- chirurgische Techniken (Auswahl)

Meth: - kultivierte, autologe, reine Melanozyten nach CO2-Laserablation der Epidermis

Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 68-74

PT: CS

So: Keratinozyten/Melanozytenkokulturen

- Suktionsblasentransplantation

Engl: suction blister graft

Co: anschließende PUVA

Lit: - Dermatol Surg 2004; 30: 1400-5

PT: Vergleichsstudie

Erg: Vorteile gegenüber autologen Melanozytenkulturen

Przp: Erzeugung von Hautblasen an der Donorstelle durch Unterdruck von -400 mmHg

- J Dtsch Dermatol Ges. 2019 Mar 1. http://doi.org/10.1111/ddg.13801

- Minigrafting

- intraepidermale Injektion dissoziierter epidermaler Zellen

Lit: Arch Dermatol Res. 2010 Oct;302(8):593-9

PT: CS

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 22:09
  

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