Onychomykose

Def: Pilzinfektion des Nagelapparates

Vork: - Inzidenz oberhalb des 40. Lj.: 25%

- selten bei Kindern wegen schnelleren Nagelwachstums

Err: - Dermatophyten (= Tinea unguis)

Vork: ganz überwiegende Mehrheit d. F. (häufigster Pilz bei Onychomykose ist Trichophyton rubrum, zweithäufigster ist Trichophyton interdigitale in Deutschland)

- Candida-Infektion der Nagelplatte

Urs: häufig immunsupprimierte Pat.

- Schimmelpilze

Bsp: Scopulariopsis brevicaulis   Titel: Onychomykose durch Scopulariopsis brevicaulis, Ann Dermatol, 2012 Autor: Institut: Ort: Kommentar: , Aspergillus species   Titel: Onychomykose durch Aspergillus niger, Ann Dermatol, 2012 Autor: Institut: Ort: Kommentar:   Titel: Onychomykose, Aspergillus niger, Our Dermatol Online 2.2017 Autor: Institut: Ort: Kommentar:

CV: Ein Hefepilz- oder Schimmelpilzbefall der Nägel tritt meist als Sekundärinfektion neben der typischen Onychomykose auf; handelt es sich um den primären Erreger, liegt meist eine schwere Nagelschädigung bzw. eine Grunderkrankung vor.

Pg: i. d. R. ist eine Tinea pedis Ausgangspunkt für eine Tinea unguis

Ass: Tinea pedis

KL: meist wenig entzündliche Herde mit Schuppung, Fissuren, Mazeration in den Interdigitalräumen

DD: - Candida (weiß)

- gramnegativer Fußinfekt (ausgeprägte Entzündung, Exsudation und Geruch)

- Pustulosis palmaris et plantaris

- atopische Winterfüße

- Kontaktekzem

Risk: Durchblutungsstörungen, Hyperhidrosis (kalte schwitzige Füße), PNP, enges Schuhwerk, Fußfehlstellungen, repetitive Traumata (z. B. durch Sport), Diabetes mellitus

KL: - distale subunguale Onychomykose 2Titel (1/2): Onychomykose, subungual distalTitel (2/2): Onychomykose, subungual, distal, Aussparung D2, Abb. 2

Pg: Der Pilz dringt vom Hyponychium in die ventrale Nagelplatte ein

Bef: bröckeliger Zerfall des Nagels

Verl: Befall der gesamten Nagelplatte möglich Titel: Onychomykose, Zehen I-III

- proximale subunguale Onychomykose Titel: Onychomykose, subungual, proximal

Pg: Der Pilz dringt im Bereich des proximalen Nagelfalzes in die dorsale Nagelplatte ein und gelangt weiter in die Nagelmatrix.

Bef: schwere Nageldystrophie

Note: Diese Befallsform sollte insbesondere bei Entzündung der proximalen Nagelfalz den Verdacht auf eine Pilzinfektion mit Nichtdermatophyten lenken (s. oben).

- weiße superfizielle Onychomykose 2Titel (1/2): Onychomykose, superfiziell weißTitel (2/2): Onychomykose, superfiziell weiß, Abb. 2

Syn: Leukonychia trichophytica

Pg: Der Pilz infiziert lediglich die dorsale Nagelplatte

Bef: weißliche Verfärbung des Nagels Titel: Onychomykose, Leukonychie

- dystrophische Onychomykose

Urs: - Candida-Infektion, insbes. chronisch mukokutane Kandidose

- Endzustand einer lange persistierenden Onychomykose

- Candida-Onychomykose

Syn: Onychia et paronychia candidosa

Bef: Entzündung des proximalen und lateralen Nagelwalls

Kopl: - Querrillung der Nagelplatte durch Matrixschädigung

- grünlich-bräunliche Streifen der Nagelplatte

- Schimmelpilz-Onychomykose 3Titel (1/3): Onychomykose, SchimmelpilzeTitel (2/3): Onychomykose, Schimmelpilze, Abb. 2Titel (3/3): Onychomkose, Schimmelpilze, Abb. 3

So: Yellow streaks 3Titel (1/3): Onychomykose, DermatophytomTitel (2/3): Onychomykose, Dermatophytom, Abb. 2Titel (3/3): Onychomykose, Dermatophytom, Abb. 3

Syn: Dermatophytome

DD: sog. "Ölflecken" bei Psoriasis vulgaris

Di: - Nativpräparat

Meth: Absetzen der lokalen Antimykotika für mind. 2-4 Wochen zur Vermeidung falsch-negativer Befunde. Desinfektion des Nagels vor der Materialgewinnung mit 70%igem Alkohol. Material in Form von Nagelgeschabsel, Schuppen, Eiter u. a. auf einem Objektträger wird versetzt mit 10-30% Kalilauge (oder Tetraethylammoniumhydroxid), mit einem Deckglas bedeckt, vorsichtig über der Gasflamme erwärmt und mit halb geschlossener Blende mikroskopiert

Note: Das Nativpräparat bei Candida entspricht dem von Dermatophyten. Es finden sich rundliche Zellen sowie Fäden.

- histologisches Präparat von Nagelmaterial und PAS-Färbung 4Titel (1/4): Onychomykose, Abb. 1Titel (2/4): Onychomykose, Abb. 2Titel (3/4): Onychomykose, Abb. 3Titel (4/4): Onychomykose, Abb. 4 4Titel (1/4): Onychomykose und bakterielle Nagelbesiedlung, Abb. 1Titel (2/4): Onychomykose und bakterielle Nagelbesiedlung, Abb. 2Titel (3/4): Onychomykose und bakterielle Nagelbesiedlung, Abb. 3Titel (4/4): Onychomykose und bakterielle Nagelbesiedlung, Abb. 4

Bed: Die PAS-Färbung von Nagelproben soll deutlich sensitiver sein als das KOH-Nativpräparat oder die Kultur

Lit: Clin Exp Dermatol. 2015 Feb 16. http://doi.org/10.1111/ced.12593 (Korea)

- Pilzkultur

Mat: Sabouraud-Glukose-Agar (mit 2-4% Glukose) oder Kimmig-Agar oder Mykosel-Agar (käuflich zu erwerben)

Lit: LL DDG

- Von jeder Materialprobe sollten 2-3 unterschiedliche Nährböden beimpft werden zur Erfassung von sowohl Dermatophyten als auch Hefen

- Inkubation der Pilzkultur bei Raumtemperatur und wöchentliche makroskopische Kontrollen auf Pilzwachstum

- PCR

Pos: schnelle Befundung

Neg: teures Verfahren

Bed: kein Routinediagnostikum

- konfokale Laserscanmikroskopie (RCM)

Pos: schnelle Befundung, hohe Spezifität

Neg: teures Verfahren

Bed: kein Routinediagnostikum

Lit: J Am Acad Dermatol. 2014 Apr 28. pii: S0190-9622(14)01137-2. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2014.02.020

Th: - Allgemeinmaßnahmen: Waschen der Strümpfe bei mind. 60°C, ggf. Desinfektion von Schuhen und Strümpfen

Stoff: z. B. Poly(hexamethylendiguanid)-hydrochlorid

OTC: Pedesin-N^® Schuh-Desinfektionsspray

- Partielle Entfernung/Verdünnung des Nagels und anschließende lokale antimykotische Therapie

Meth: - Kalium jodatum 35% in Lanolin

Lit: LL DDG

- Harnstoff 40%

Rp: - Harnstoff-Paste 40% mit Clotrimazol 1% NRF 11.57

- Urea pura 40%, Vaselinum flavum 25%, Lanolin DAB 9 25% in Cera flava DAB 9

OTC: Canesten^® Extra Nagelset (Fa. Bayer Vital GmbH), Onyster^® (Fa. Pierre Fabre Dermo-Kosmetik GmbH)

Appl: okklusiv für mehrere Tage (meist 10-14), umgebende Haut mit Zinkpaste schützen, dann vorsichtiges Abtragen der Nagelplatte

- atraumatisches Abschleifen/Fräsen der Nagelplatte

Note: mechanische (traumatische) Extraktion ist obsolet

- lokale antimykotische Maßnahmen

Bed: kein sicherer Therapieerfolg bei alleiniger Anwendung

Stoff: - Amorolfin 5%

OTC: Amorocutan^® 50 mg/ml Nagellack, Loceryl^® Nagellack (Fa. Galderma Laboratorium GmbH), Amofin^® Nagellack (Fa. GALENpharma GmbH), Amorolfin^® Stada 5% Nagellack (Fa. STADA Arzneimittel AG)

Appl: 1x/Woche

Pos: farbig überlackierbar

Neg: sichere Wirkung nur gegen Trichophyton rubrum u. Trichophyton interdigitale

- Ciclopirox

OTC: - Nagel-Batrafen^® (Fa. Sanofi-Aventis Deutschland GmbH)

Appl: 3x/Woche im 1. Monat, 2x/Woche im 2. Monat, dann 1x/Woche

Altn: Ciclocutan^® Nagellack

- Miclast^® gegen Nagelpilz (Fa. Pierre Fabre Dermo-Kosmetik GmbH)

Appl: 1x/Tag

Eig: wasserfest

- Ciclopoli^® gegen Nagelpilz (Fa. Taurus Pharma GmbH)

Appl: 1x/Tag

Pos: wasserlösliches Biopolymer (Hydroxypropylchitosan) bewirkt gute Permeation des Nagels

Lit: J Drugs Dermatol. 2010 May;9(5):525-30; J Drugs Dermatol. 2014 Feb;13(2):143-7

Pos: breites Wirkspektrum ohne Erregerlücken

- Climbazol

OTC: Oliprox^® Nagellack (Fa. Faroderm GmbH)

Inh: Climbazol, Pirocton Olamin, Rosmarinextrakt (12 ml)

Eig: wasserlöslicher Aqua-Gel-Lack für die Langzeitbehandlung

- Amphotericin B

Ind: therapieresistente Onychomykose durch Schimmelpilze

Rp: Verdünnung einer Infusionslösung von Amphotericin B mittels einer 50:50 (v/v)-Mischung aus DMSO und 2-Propanolol (Einstellen auf eine Konzentration von 2 mg/ml Amphotericin B)

Appl: 1-3 Tropfen pro Tag (nach Ausdünnung der Nagelplatte)

Pos: preiswerte Rezeptur

So: - Terbinafin-Iontophorese

Lit: Br J Dermatol. 2010 Jan;162(1):46-50

PT: RCT

- Photodynamische Therapie (PDT)

Lit: Acta Derm Venereol. 2010 Mar;90(2):216-7

So: PDT mit Methylenblau (2% wässrige Lösung) als Photosensitizer

Lit: Dermatol Ther. 2014 Jan-Feb;27(1):43-7 (Brasilien)

PT: RCT

- Laserbehandlung

Hyp: Wirkung über thermische Effekte oder spezifische Absorption durch Melanin (1064 nm) oder Xanthomegnin (512 nm) der Pilze J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Aug 13. http://doi.org/10.1111/jdv.13798

Mat: - z. B. 3-step^®, Pinpoint^®, Cool-Breeze^®, Lunula^®

Bed: umstritten, da allein thermische Effekte von bis zu 60°C für eine sporozide Wirkung nicht ausreichen (Pilzsporen widerstehen Temperaturen bis zu 80°C)

Lit: - J Am Acad Dermatol. 2014 May;70(5):911-7 (USA)

PT: RCT (aber nur 27 Pat. mit 125 befallenen Nägeln)

Erg: fehlende Effektivität des untersuchten 1064 nm Nd:YAG-Lasers nach 1 Jahr

- J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Apr;12(4):322-9 (Karlsruhe)

PT: Pilotstudie

Erg: Abnahme des Onychomykose-Schweregrad-Index auch noch 9 Monate nach zweimaliger Nd:YAG-Laserung

- Dermatol Res Pract. 2013;2013:379725 (international)

PT: prospektive Multicenter-Studie

Erg: komplette Remission bei 95,42% beim Follow-up nach 3 Monaten

- J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Aug 13. http://doi.org/10.1111/jdv.13798 (Deutschland, multizentrisch)

PT: RCT

Erg: fehlende Effektivität des kurzgepulsten 1064 nm Nd:YAG-Lasers

- Erbium-Laser oder CO2-Laser zur vollständigen Vaporisation des Nagels

Neg: LA meist erforderlich, häufig anschließend Schmerzen, ggf. Nagelbettverengungen

So: Fraxel-CO2-Laserung Titel: Onychomykose, Zehnagel nach Fraxel-CO2-Laserung

Lit: - Dermatol Ther. 2019 Nov 6:e13155. http://doi.org/10.1111/dth.13155

- Lasers Med Sci. 2023 Jun 24;38(1):147. http://doi.org/10.1007/s10103-023-03804-3

- systemische antimykotische Therapie

Ind: bei gesicherter Infektion multipler Nägel (mehr als 3) oder eines einzelnen Nagels von über 50%

Stoff: - Griseofulvin

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Ind: Onychomykose im Kindesalter (2.-14. Lj.)

Dos: 10 mg/kg/Tag

CV: Griseofulvin ist dem Penicillin chemisch ähnlich (cave Penicillinallergie), wird immer oral gegeben, reichert sich in den Keratinozyten an und wirkt nur gegen Dermatophyten (Fadenpilze).

Note: Bei Candida-Onychomykose kann ab dem 1. Lj. Fluconazol angesichts fehlender Alternativen eingesetzt werden

- Ketoconazol

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Bed: obsolet

- Itraconazol

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Appl: p.o., am besten zusammen mit Vollmilch

Note: auch geeignet bei Scopulariopsis brevicaulis

Bed: Heilerfolg um 40%

- Fluconazol

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Ind: insbes. bei Hinweisen für Hefepilzbeteiligung

Dos: - 150 mg/Woche bei Erwachsenen und Kindern ab dem 7. Lj. (bis zur Abheilung), ggf. initiale Anflutungsphase von 150 mg/Tag für die ersten 3-5 Tage

- 100 mg/Woche bei Kindern bis zum 6. Lj. (bis zur Abheilung)

Note: weniger geeignet bei Scopulariopsis brevicaulis

- Terbinafin

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Dos: 250 mg/Tag über 3 Monate (12-16 Wochen) lt. Beipackzettel

Altn: - Intervalltherapie

Meth: 250 mg/Tag für 4 Wochen, dann 4 Wochen Pause (3-4 Zyklen)

- empirische Low-dose-Therapie nach Prof. Tietz Titel: Onychomykose, Ansprechen auf Terbinafin low-dose

Meth: 250 mg/Tag für 5-14 Tage (meist 7 Tage), dann 1(-2) Tbl./Woche, meist über 6-12 Monate bzw. bis zur Ausheilung

Note: Biochemisch scheint eine Anflutungsphase von nur 3 Tagen auszureichen, da die minimale Hemmkonzentration von Terbinafin gegenüber Trichophyton rubrum bei nur 0,001 Mikrogramm/ml liegt.

Co: Kombinationsmöglichkeit mit Fluconazol 150 mg/Woche (an unterschiedlichen Wochentagen)

NW: insbes. Geschmacksstörungen

CV: Leberenzyme und Nierenfunktion kontrollieren

EbM: MA

Lit: - J Cutan Med Surg 2003; 7: 306-11

- Br J Dermatol 2002; 147: 118-21

Bed: GS bei Onychomykose der Zehennägel durch Dermatophyten oder Schimmelpilze (hier aber wohl nur noch bei Befall mit Aspergillus wirksam) mit Heilerfolg bis zu 70%