Noduläre granulomatöse Phlebitis der Haut

Noduläre granulomatöse Phlebitis der Haut

Syn: Oberflächliches thrombophlebitisches Tuberkulid, superfizielles thrombophlebitisches Tuberkulid, noduläre granulomatöse Phlebitis

Engl: Nodular granulomatous phlebitis, nodular granulomatous phlebitis of the skin, superficial thrombophlebitic tuberculid

Def: Außerordentlich seltene und wahrscheinlich unterdiagnostizierte, tuberkuloseassoziierte granulomatöse Entzündungsreaktion mit histologisch phlebozentrischen epitheloidzelligen Granulomen in den Wänden kutaner bzw. subkutaner Venen. Klinisch imponiert sie meist als rezidivierende noduläre Pannikulitis oder als oberflächliche Thrombophlebitis. Die Entität wird von mehreren Autoren als seltenes Tuberkulid und teilweise als vierter Tuberkulid-Typ neben den klassischen Formen aufgefasst, ihre nosologische Stellung ist jedoch wegen der sehr kleinen Fallzahl nicht endgültig standardisiert.

Histr: 1989 von Parker und McGibbon als mögliches neues Tuberkulid beschrieben, 1997 charakterisierten Hara et al. fünf Fälle und prägten die Bezeichnung "nodular granulomatous phlebitis of the skin". 2006 wurde wegen der klinischen Ähnlichkeit mit einer oberflächlichen Thrombophlebitis die Bezeichnung superficial thrombophlebitic tuberculid vorgeschlagen. Eine Fallbeschreibung mit Literaturübersicht von 2026 bestätigt die diagnostische Relevanz dieser seltenen phlebozentrischen Reaktionsform.

Vork: Extrem selten, die Literatur besteht im Wesentlichen aus einer kleinen Fallserie und wenigen Einzelfallberichten, daher sind Inzidenz, Prävalenz sowie belastbare Alters- oder Geschlechtspräferenzen nicht bekannt. Publizierte Fälle betreffen Jugendliche, junge Erwachsene und ältere Patienten beider Geschlechter. Die typische Manifestation liegt an den unteren Extremitäten.

Ät: Assoziation mit Mycobacterium tuberculosis. Das übliche Konzept entspricht einem Tuberkulid, also einer überwiegend immunvermittelten, paucibazillären Reaktion bei bestehender Sensibilisierung gegen mykobakterielle Antigene und nicht einer lokal bakteriell reich besiedelten Hauttuberkulose. Ein aktiver pulmonaler oder extrapulmonaler Tuberkuloseherd kann vorhanden sein, muss aber nicht klinisch evident sein. Vor Diagnosestellung ist eine echte kutane oder disseminierte Tuberkulose zwingend auszuschließen.

Pg: Vermutet wird eine verzögerte T-Zell-vermittelte Typ-IV-Hypersensitivitätsreaktion auf hämatogen verbreitete mykobakterielle Antigene oder geringe Mengen mykobakteriellen Materials. Die charakteristische frühe Entzündung ist auf Venenwände zentriert. In späteren Stadien kann sich die granulomatöse Reaktion in das angrenzende subkutane Fettgewebe ausdehnen und als granulomatöse Pannikulitis imponieren. Dass in mehreren publizierten Fällen M.-tuberculosis-DNA mittels PCR in der Läsion nachweisbar war, während Ziehl-Neelsen-Färbung und Gewebekultur negativ blieben, unterstützt ein paucibazilläres beziehungsweise antigengetriebenes Modell, beweist aber keine lokale Vermehrung vitaler Erreger.

KL: Meist rezidivierende, druckschmerzhafte oder schmerzhafte, derbe subkutane Knoten und indurierte erythematös-livide Plaques ohne Ulzeration. Besonders charakteristisch ist die Anordnung entlang oberflächlicher Venen, teilweise mit palpabler strangförmiger Venenverdickung und klinischem Bild einer oberflächlichen Thrombophlebitis. Postinflammatorische Hyperpigmentierung kann zurückbleiben. Allgemeinsymptome einer Tuberkulose können vollständig fehlen, sodass die Hautveränderungen der einzige diagnostische Hinweis sein können.

Lok: Vor allem Unterschenkel, Schienbeinregion, anteromediale Unterschenkel entlang der V. saphena magna sowie Fußrücken. Eine penile Manifestation wurde bei vorausgegangener tuberkulöser Epididymitis beschrieben und zeigt, dass die Erkrankung nicht strikt auf die Beine begrenzt ist.

Di: Entscheidend ist eine ausreichend tiefe Hautbiopsie mit Erfassung der tiefen Dermis und Subkutis einschließlich des betroffenen Gefäßes. Bei klinischem Verdacht zusätzlich Tuberkuloseanamnese und Expositionsanamnese, Tuberkulin-Hauttest oder Interferon-gamma-Release-Assay sowie gezielte Suche nach aktiver pulmonaler oder extrapulmonaler Tuberkulose. Aus Biopsiematerial sollten säurefeste Färbungen, mykobakterielle Kultur und, wenn verfügbar, molekularer Nachweis von M.-tuberculosis-Komplex-DNA erfolgen. Negative Färbung oder Kultur schließen ein Tuberkulid nicht aus. PCR kann die Diagnose stützen, ist aber weder obligat positiv noch allein beweisend. Bei Nachweis einer granulomatösen Phlebitis müssen auch nichttuberkulöse infektiöse und nichtinfektiöse Ursachen gezielt ausgeschlossen werden.

Lab: In klassischen Fällen häufig deutliche Sensibilisierung gegen M. tuberculosis im Tuberkulin-Hauttest, moderne Interferon-gamma-Release-Assays können eine Tuberkuloseinfektion stützen, unterscheiden jedoch weder aktive von latenter Infektion noch die noduläre granulomatöse Phlebitis von anderen Tuberkulosemanifestationen. Entzündungsparameter sind unspezifisch. Mykobakterielle Gewebekulturen und Ziehl-Neelsen-Färbungen sind bei der Tuberkulid-Konstellation typischerweise negativ, während PCR in mehreren publizierten Fällen positiv war.

Hi: Leitbefund ist eine granulomatöse Phlebitis kleiner bis mittelgroßer Venen der tiefen Dermis oder Subkutis. Epitheloidzellige Histiozyten und Langhans-Riesenzellen infiltrieren und zerstören die Venenwand, begleitet von lymphozytärer Entzündung und teils luminaler Thrombose. Eine Elastikafärbung kann durch das Fehlen einer ausgeprägten Lamina elastica interna die venöse Natur des betroffenen Gefäßes stützen. In fortgeschritteneren Läsionen ist eine begleitende septale und/oder lobuläre granulomatöse Pannikulitis möglich. Nekrose bis hin zu Verkäsungsnekrose kann vorkommen, ausgeprägte Nekrose oder direkt nachweisbare säurefeste Stäbchen müssen jedoch besonders an echte aktive Tuberkulose denken lassen.

DD: Erythema induratum Bazin bzw. tuberkuloseassoziierte noduläre Vaskulitis, Erythema nodosum, andere Formen der Pannikulitis, konventionelle oberflächliche Thrombophlebitis, Behçet-Syndrom, Thrombangiitis obliterans, kutane Polyarteriitis nodosa und andere mittelgroße Gefäßvaskulitiden, Sarkoidose, tiefe Pilzinfektionen und atypische Mykobakteriosen, Fremdkörpergranulome sowie echte kutane oder disseminierte Tuberkulose. Gegenüber dem Erythema induratum ist die primäre Zentrierung der Granulome auf die Venenwand ein besonders wichtiger histopathologischer Hinweis.

Prog: Bei korrekter Diagnose ist die kutane Prognose günstig. In den publizierten Fällen kam es unter antituberkulöser Therapie zur deutlichen beziehungsweise vollständigen Abheilung. Unbehandelt sind rezidivierende oder persistierende Verläufe möglich. Belastbare Langzeitdaten fehlen aufgrund der extrem geringen Fallzahl.

Lit: Duperrier-Ruiz N et al. Am J Dermatopathol. 2026,48:548-550. http://doi.org/10.1097/DAD.0000000000003266.

Th: Antituberkulöse Therapie nach gesicherter beziehungsweise hochgradig wahrscheinlicher Tuberkuloseassoziation und nach Ausschluss beziehungsweise Charakterisierung eines aktiven pulmonalen oder extrapulmonalen Fokus. In publizierten Fällen heilten die Hautläsionen unter antituberkulöser Kombinationstherapie ab. Regime und Dauer richten sich nach Art und Lokalisation der zugrunde liegenden Tuberkulose, Resistenzlage und nationalen Tuberkuloseleitlinien. Eine empirische immunsuppressive Behandlung einer vermeintlichen Pannikulitis oder Vaskulitis sollte vor Ausschluss einer latenten beziehungsweise aktiven Tuberkulose vermieden werden, da sie eine Tuberkulosereaktivierung begünstigen kann.