Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

Zuletzt geändert von Thomas Brinkmeier am 2020/06/04 00:34

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

Syn: Lupus erythematodes integumentalis et visceralis, Schmetterlingsflechte

Def: schwere Autoimmunkrankheit mit der typischen Trias von Fieber, Polyarthritis und Schmetterlingserythem des Gesichts und dem Befall zahlreicher Organsysteme (insbes. das kardiopulmonale System, die Niere und das ZNS)

Allg: Der SLE zählt zu den Kollagenosen i. e. S, bei denen es sich um Autoimmunkrankheiten handelt, die sich in generalisierter Form vorzugsweise am Bindegewebe manifestieren:

Etlg: - SLE

- Sklerodermie

- Sjögren-Syndrom

- Sharp-Syndrom: Mischkollagenose MCTD (mixed connective tissue disease)

- Polymyositis und Dermatomyositis

Merk: Kollagenosen: 4xSPD

Vork: - Frauen überwiegen Männer = 10/1; meist Frauen mittleren Lebensalters

- hohe Inzidenz bei Schwarzen mit maximaler Prävalenz auf Jamaika (1:150 Frauen)

Ät: Entscheidend ist die Bildung von Autoantikörpern und Immunkomplexen. Pathogenetisch spielen auch zelluläre Immunmechanismen gegen Autoantigene eine Rolle. Folgende Faktoren (Auswahl) sollen an der Pathogenese des LE beteiligt sein:

- genetische Faktoren

- HLA-Antigene

Ass: insbes. B8, DR2, DR3, DQ1

- Komplementgene

Bef: - C2-Mangel, C4-Polymorphismus

Folg: Eine Defizienz der Komplementfaktoren führt dazu, dass Immunkomplexe nicht mehr suffizienzt opsoniert und abgebaut werden.

- CR1-Mangel auf Erythrozyten

Hyp: Verminderung von Komplementrezeptoren auf Erys soll Störung des Transports und der Clearance von zirkulierenden Immunkomplexen bewirken

- Polymorphismus im TNF-alpha-Gen

Folg: erhöhte Serumspiegel von TNF-alpha (nach UVB-Exposition)

- Polymorphismus im ITGAM-Gen

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Mar;25(3):271-5

PT: MA

- Polymorphismen der Toll-like-Rezeptoren (TLR)

Lit: Lupus. 2016 Jan 12. pii: 0961203315622823 (Korea)

PT: MA

Erg: Polymorphismen von TLR7, TLR8 und TLR9

- Polymorphismen in den Vitamin D-Rezeptor-Genen BsmI B/b und FokI F/f

Lit: Int J Dermatol. 2016 Aug;55(8):e465-e468 (Bulgarien)

- Bindung eines Moleküls (ICOS-Ligand) auf der Oberfläche von dendritischen Zellen und Makrophagen an den Rezeptor ICOS auf der Oberfläche von T-Zellen

Folg: zentraler Schalter für die ungebremste Entzündungsreaktion

- Aberrationen auf dem langen Arm von Chromosom 1

- Mutation im DNAse 1-Gen

Folg: DNA wird nicht regulär abgebaut, was zur ANA-Bildung führt

- pCDR3-spezifische T-Zellen, d. h. T-Zellen, die gegen Peptide gerichtet sind, die auf der komplementbestimmenden Region 3 basieren, initiieren möglicherweise Autoimmunität, die vermutlich via Epitope-spreading zu SLE führt

- erhöhte Expression von CD59-Antigen, einem Komplement-Regulator-Protein auf der Oberfläche von CD8+ Zellen, deren Aktivierung ihre Apoptose induziert

- T-Zell-Rezeptorgene

Bef: Deletion von Segmenten der b-Kette (TCR-b-Ketten-Deletion)

- epigenetische Faktoren

Bsp: DNA-Methylierung

Lit: Lupus. 2014 Mar 18;23(8):730-742 (China)

- endogene Faktoren

Bsp: - Östrogene erhöht

Wirk: 17-beta-Estradiol bewirkt Induktion von Ro (SSA)

- Androgene erniedrigt

- Prolaktin erhöht

Etlg: Es existieren verschiedene molekulare Varianten: bioaktives, nichtglykosiliertes Prolaktin und Formen mit erniedrigter Bioaktivität wie glykosiliertes Prolaktin oder BIG/BIG-Prolaktin

Lit: Lupus 2004; 13: 575-83

Lit: Lupus 2001; 10: 554-61

Erg: Moderate Hyperprolaktinämie liegt bei einer Untergruppe von SLE-Pat. vor und korreliert mit der klinischen und serologischen Krankheitsaktivität.

- Tryptophan erniedrigt

Urs: erhöhter Katabolismus

Bed: möglicherweise mit neurologischen/psychiatrischen Symptomen assoziiert

- exogene Faktoren

- UV-Licht

Lit: Photochem Photobiol 1996; 63: 583-94

Pg: 4-Stufen-Modell von David Norris:

Hyp: Exposition mit UV-Licht induziert Freisetzung von proinflammatorischen epidermalen und dermalen Zytokinen, insbes. IL-1 und TNF-alpha. Diese Mediatoren induzieren Veränderungen in den epidermalen und dermalen Zellen, insbes. Induktion von Adhäsionsmolekülen und Förderung der Translokation von normalerweise intrazellulären Autoantigenen (wie z. B. Ro = SSA) auf die Oberfläche von epidermalen Zellen. Dies führt zur Bindung zirkulierender Autoantikörper an Autoantigene (z. B. Ro = SSA). In der Folge kommt es zur Rekrutierung von T8-Zellen, die die Fc-Domäne des Auto-Ak erkennen, und dadurch bedingte Zytotoxizität der Keratinozyten (d. h. autoantikörper-abhängige, zellvermittelte Zytotoxizität)

Pos: gute Hypothese für SCLE und Neugeborenen-LE

Neg: - schlechte Hypothese für die Pathogenese von anderen Formen, wie z. B. DLE, die nicht mit hohen Serumspiegeln von Ro/SSA-Antikörpern assoziiert sind

- Hohe Spiegel von Ro/SSA-Antikörpern finden sich z. T. auch unter anderen Bedingungen, wie z. B. beim Sjögren-Syndrom, ohne dass LE-artige Hautveränderungen auftreten.

Note: Polymorphe Lichtdermatose ist als Risikofaktor für einen DLE beschrieben

- virale Infektionen

Err: Diskutiert werden insbes. CMV, EBV.

Hyp: Es wird eine Freilegung intrazellulärer Autoantigene durch viral induzierte Apoptose vermutet (ähnlich zum UV-Licht).

- Medikamente

Ass: oft mit HLA-DR4

Stoff: Auswahl (siehe unten: arzneimittelinduzierter SLE): Procainamid (Ia-Antiarrhythmikum), Dihydralazin (Vasodilatator), Ethosuximid (Antiepileptikum), Isoniazid, D-Penicillamin, Etanercept

Pg: Hyperaktivität der B-Lymphozyten und Hypoaktivität der T8-Suppressor-Lymphozyten gilt als pathogenetisches Prinzip

PPh: - direkte zytotoxische Effekte von Antikörpern sowie Ablagerung von Immunkomplexen, bestehend aus DNA, Anti-DNA-Ak, Komplement und Fibrin

- Neben dem Th2-Zytokin IL-20 werden während akuter Exazerbationen v. a. Th1-Zytokine, inkl. IFN-gamma, freigesetzt. IFN-gamma aktiviert das Enzym IDO (Indolamindioxygenase), das Tryptophan zu Kynurenin umsetzt, das in Makrophagen weiter verstoffwechselt wird. Die Tryptophan-Degradation führt schließlich zu funktionalen Defiziten der T-Zellen und zur Toleranzinduktion.

AG: breites Spektrum von Antigenen (membranständige, zytoplasmatische, nukleäre) von einer Vielzahl von Zellen (Granulozyten, Lymphozyten, Thrombozyten, Erythrozyten)

Folg: Antinukleäre Ak bilden zirkulierende IK, die sich in verschiedenen Geweben ablagern und deren Phagozytose unterbleibt, da es zur Zerstörung von DNS-Rezeptoren der Leukozyten kommt.

KL: Typisch ist die Trias aus Schmetterlingserythem des Gesichts, symmetrischer Polyarthritis und Fieberschüben (siehe: ARA-Kriterien) 2

So: Hautarzt. 2016 Dec;67(12):970-981.  

Prog: Die Prognose des behandelten SLE ist quoad vitam gut

Allg: Folgende Kriterien sprechen für eine eher ungünstige Prognose: Photosensitivität, Alopezie, orale Ulzera, Raynaud-Phänomen

Verl: Es existiert ein Score zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bei LE, genannt SLAM

Def: Systemic lupus activity measure

Erg: Maximalwert: 84 (mittlerer Wert bei SLE: 9-12)

Kopl: - Häufigste Todesursachen stellen Infektionen bei therapeutischer Immunsuppression, die finale Urämie (bis 10% d. F.), ZNS-Komplikationen und Herzversagen dar.

- Makrophagenaktivierungssyndrom

Ass: - gelegentlich mit Porphyria cutanea tarda

- Antiphospholipidsyndrom (APS)

- erhöhtes Risiko für Karzinome in Lunge, Harnblase und Leber (bei erniedrigtem Risiko für Prostatakarzinome)

Lit: Lupus. 2014 Mar;23(3):284-92 (China)

PT: MA

Hi: Schmetterlingserythem oder makulopapulöses Exanthem

Bef: - atrophe Epidermis

- hydropische Degeneration der Basalzellen

- dermales Ödem

- perivaskulär betonte Rundzellinfiltrate

DIF: Lupusband

Bef: bandförmige Ablagerungen von Immunkomplexen aus Immunglobulinen und Komplement (C1q, C3, C4) entlang der Basalmembran

Note: keine Basalmembran-Antikörper

Meth: Biopsie aus unbefallener lichtgeschützter Haut (z. B. von der Innenseite des Oberarms) ist diagnostisch am besten zu werten; Inkubation mit Fluorochrom-konjugierten Antikörpern, die direkt an das Antigen binden (z. B. IgG, IgM, IgA, C3, C4, C1q, Fibrin).

DD: Bei Lupusbanden mit IgM muss an falsch-positive Reaktionen und Vorliegen anderer Dermatosen gedacht werden, insbes. Rosazea, PLE, Pseudolymphom, Porphyria cutanea tarda, Lepra.

Verl: Der Lupusbandtest bleibt trotz systemischer Immunsuppression monatelang positiv.

So: Immunperoxidasereaktion

Erg: Nachweis von IgG und Komplement in Venenwänden

Bed: für Vaskulitis und Glomerulonephritis

Lab: - ANA

Def: Oberbegriff für eine inhomogene Gruppe antinukleärer Antikörper

Meth: Nachweis gegen eine menschliche Epithelzelllinie, die sog. Hep-2-Zellen, im Screeningtest

AG: - Chromatin, d. h. doppel- und einzelsträngige DNS sowie Histone

- Ribonukleoproteine

Vork: seltenere Zielstruktur

Eig: in wässriger Lösung extrahierbar, daher Bezeichnung als ENA

Engl: extractable nuclear antigens

Vork: 95% d. F.

CV: 10% der Bevölkerung haben ANA im Serum, jedoch in niedriger Konzentration

Bef: Ein homogenes Fluoreszenzmuster (Anti-dsDNA, Anti-Histon) ist am häufigstern, gesprenkelte Fluoreszenz (Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB) findet sich insbes. bei Pat. mit dem LE-Erythema-multiforme-Syndrom und deutet auf Vorliegen einer Vielzahl von verschiedenen Ak hin. Ein nukleoläres Muster findet sich nur gelegentlich bei Lupus erythematodes, häufiger jedoch bei SSc.

Etlg: - Chromatin-Ak

- Anti-dsDNA-Ak = Anti-nDNA-Ak

Engl: ds = double-stranded; n = native

Vork: 70% d. F.

CV: nur sehr selten bei arzneimittelinduziertem SLE

Bed: pathognomonisch für idiopathischen, klassischen SLE; Eignung als Verlaufsparameter für die Krankheitsaktivität und insbes. die Nierenbeteiligung

Meth: Der Nachweis von Anti-dsDNA gelingt zum einen durch den Farr-Test als RIA oder mit dem indirekten Immunfluoreszenztest unter Verwendung des Hämoflagellaten Crithidia luciliae

- Anti-ssDNA-Ak

Engl: ss = single-stranded

Vork: 90% d. F.

Bed: unspezifisch, da auch bei anderen Bindegewebskrankheiten vorkommend

- Anti-Histon-Ak

Allg: Histone können als "Verpackungsform" der DNS verstanden werden. Es sind spulenförmige Strukturproteine, auf die die DNS aufgewickelt ist.

Vork: mind. 30% d. F. von SLE (bei gleichzeitigem Nachweis von Anti-dsDNA)

Bed: insbes. bei Arzneimittel-induziertem SLE (dann i. d. R. keine Anti-dsDNA nachweisbar)

- Ribonukleoprotein-Ak (ENA = extrahierbare nukleäre Antigene)

- Anti-Sm

Def: Sm und RNP sind Bestandteile der Spliceosomen, die bei der Transkription aus der prä-mRNA die Introns ausschneiden

Vork: 25% d. F.

Bed: hochspezifisch für SLE

Prog: schlecht, da Anti-Sm oft mit schwerer ZNS- und Nierenbeteiligung assoziiert

- Anti-snRNP

Allg: Ak-Untergruppen zum snRNP-Antigen (sn = small nuclear), das in das Processing der mRNA involviert ist:

Etlg: - Anti-Sm

- Anti-RNP

- Anti-U1RNP

- Anti-La (SSB)

Eig: 48 kD-Antigen

Vork: 10% d. F.

Note: i. d. R. begleitet von nachweisbaren Anti-Ro (SSA), insbes. auch beim Sjögren-Syndrom

Prog: eher günstiger Verlauf der Krankheit

- Anti-Ro (SSA)

Eig: 52 kD- und 60 kD-Antigen

Vork: 25% d. F. (insbes. bei SCLE und neonatalem LE)

Ass: erhöhte Titer von SSA und SSB finden sich insbes. bei LE-Pat. mit erhöhter Photosensitivität

Prog: eher günstiger Verlauf der Krankheit

- weitere Antikörper-Diagnostik

- Anti-ribosomale P-Protein-Ak (Anti-P)

Allg: Ak gegen drei ribosomale Phosphoproteine P0, P1, P2

Vork: 15-35% d. F., auch im Kindesalter

Bed: hochspezifisch für SLE

- Anti-Telomer

Allg: Telomer-DNA-Sequenzen begrenzen die Enden eukaryoter Chromosomen und stabilisieren diese.

Bed: Der Nachweis dieser Ak soll für den SLE sensitiver und spezifischer sein im Vergleich zu Anti-dsDNA

- Anti-Guanosin-Ak

Allg: Guanosin ist das am stärksten immunogen wirkende Nukleosid.

Bed: Korrelation bei SLE-Pat. mit Lupusnephritis und Polyserositis.

- Anti-Kollagen Typ II-Ak (Anti-CII)

Lit: Lupus. 2015 Jun 5. pii: 0961203315588970 (China)

Erg: Monitoring-Marker bei SLE

- Anti-alpha-Enolase

Bed: mutmaßlich prädiktiv für Lupusnephritis

Lit: Lupus. 2019 Mar;28(3):365-370. http://doi.org/10.1177/0961203319828822

- Blutbild

Bef: evtl. autoantikörperinduzierte Panzytopenie (siehe: ARA-Kriterien)

Co: Serum-Eisen und Transferrin zur DD zwischen einer entzündlichen und autoimmunologisch bedingten Anämie

Leberwerte und LDH

- Nierenwerte (inkl. Urinstatus, Urinsediment des Morgenurins, Eiweiß im 24h-Urin, glomerulärer Filtrationsrate)

Meth: MDRD-Formel für die Bestimmung der GFR, ggf. ergänzende Bestimmung des Cystatin C

- Ferritin

Bed: Aktivitätsmarker und Marker für die Nierenbeteiligung

Lit: Lupus. 2014 Sep 24. pii: 0961203314552290 (Indien)

Kreatinkinase (zum Ausschluss einer ggf. assoziierten Myositis)

Gerinnungsstatus

Bef: PTT-Erhöhung sollte zur Bestimmung der Antiphospholipid-Ak veranlassen

BSG starkt erhöht, CRP leicht erhöht (oder normal)

Int: Die starke BSG-Erhöhung ist typisch für das entzündliche Stadium; eine starke CRP-Erhöhung spricht eher für eine krankheits- oder medikamentenassoziierte Infektion

- Serumelektrophorese

Bef: alpha2-Globuline erhöht, gamma-Globuline erhöht

- Serumkomplement (C2, C3, C4) erniedrigt

DD: genetisch bedingter Mangel an C2 und C4

CV: Bei integumentalem LE können die Komplementfaktoren durch die Entzündungsaktvität sogar erhöht sein

So: Messung von Komplementaktivierungsprodukten als Aktivitätsmarker des SLE

Etlg: - C1rs-C1inh

Bed: spezifisch für die Aktivierung des klassischen Wegs

- C3b(Bb)P

Bed: spezifisch für die Aktivierung des alternativen Wegs; die Bestimmung dieses Produkts soll für die Unterscheidung zwischen aktiven und inaktiven Stadien beim SLE am besten geeignet sein

Erg: erhöhte Spiegel beim inaktiven SLE

- sC5b-9

Bed: spezifisch für die Aktivierung der gemeinsamen Endstrecke

- Anti-C1q

Meth: ELISA

Bed: Serummarker für die Lupusaktivität und insbes. für die Lupusnephritis

Lit: - Lupus. 2012 (epub ahead of print)

PT: MA

- Lupus. 2014 Aug 14. pii: 0961203314547791 (international)

- Immunelektrophorese

- RF

Vork: ca. 40% d. F.

Bed: begrenzte differentialdiagnostische Aussagekraft zur rheumatoiden Arthritis

Altn: Anti-CCP (Antikörper gegen cyclisch citrulliniertes Peptid)

Vork: weniger als 5% d. F. von SLE

Bed: hochspezifischer Marker für erosive Arthritis bei SLE

Lit: Lupus. 2014 Jul 2. pii: 0961203314540967 (Canada)

- VDRL

Bed: Positivität im Sinne einer unspezifischen Reaktivität sollte zur Bestimmung der Antiphospholipid-Ak veranlassen

- Antiphospholipidantikörper (Anti-Cardiolipin, beta-2-Glykoprotein-Ak, Lupus-Antikoagulans)

Ass: thrombembolische Ereignisse und Fehlgeburten

- TSH und Schilddrüsenantikörper

- AMA

Def: antimitochondriale Antikörper, d. h. nicht gegen Kern-, sondern Zytoplasma-Organellen gerichtet

Vork: sporadisch mit SLE assoziiert

- Anti-C5b-9

- Ak gegen das DEK-Oncoprotein

Vork: ca. 10% d. F.

- HLA-Typisierung

- sFas (CD95) erhöht

Def: lösliche Form des Apoptoseantigens Fas (= sCD95)

Bed: - erhöhte Apoptose von Lymphozyten

- Korrelation mit den Organschäden und damit mit der Krankheitsaktivität beim SLE

- Neopterin und Beta2-Mikroglobulin

Def: Marker für den Grad der Immunaktivierung

Di: ARA-Kriterien der American Rheumatism Association (von 2012):

Etlg: - klinische Kriterien

Bef: - akut kutaner LE

- chronisch kutaner LE

- orale Ulzera

KL: meist schmerzlos (sichere Abgrenzung von chronisch rezidivierenden Aphthen)

DD: Wegener-Granulomatose

- nicht-vernarbende Alopezie

- Synovitis (> 2 Gelenke)

Vork: > 90%

Lok: meist Kniegelenk, Handgelenk, Interphalangealgelenke

- Serositis (> 1 Tag)

Etlg: - Pleuritis

Bef: Pleurareiben oder Pleuraerguss

- Perikarditis

Di: EKG (ST-Hebungen, Niedervoltage bei Perikarderguss), Echokardiographie

- Peritonitis

Di: Aszites in der Sonographie

- Nierenfunktionsstörungen

Bef: - persistierende Proteinurie von > 0,5 g/Tag

Allg: - physiologische Eiweißausscheidung: < 0,15 g/Tag

- Mikroalbuminurie: < 0,30 g/Tag

- nephrotisches Syndrom: > 3,00 g/Tag

- Zylindrurie (Zellzylinder aus Erythrozyten, Leukozyten, Epithelien)

Pa: Es treten Glomerulonephritiden unterschiedlicher Histologie auf.

Prog: Die mesangiale GN ist prognostisch günstiger als die diffus proliferative.

Di: Nierenbiopsie

Hi: In 15% d. F. kommt es zum "Drahtschlingenphänomen" mit Eiweißpräzipitation zwischen Endothel und Basalmembran und hyaliner Verdickung der Kapillarschlingen

- neurologische Symptome

Bef: Krampfanfälle, Hirnnervenlähmungen, Hemiparesen, psychiatrische Symptome, EPS-Störungen

Di: - MRT (fokale Läsionen)

- SPECT (Perfusionsstörungen)

- Messung von Anticardiolipin-Ak im Liquor

Hyp: wahrscheinlich intrathekale Synthese (und nicht Diffusion aus dem Serum)

- hämolytische Anämie

- Leukopenie

Bef: < 4000 pro Mikroliter (zu zwei verschiedenen Zeitpunkten)

- Thrombopenie

Bef: < 100.000 pro Mikroliter

- immunologische Kriterien

Bef: - ANA

- Anti-dsDNA

- Anti-Sm

- Antiphospholipid-Ak

- Komplementverminderung

- direkter Coombs-Test (in Abwesenheit von hämolytischer Anämie)

Note: Zusätzliche Symptome/Befunde, die nicht zu den ARA-Kriterien zählen:

- rezidierende Fieberschübe

- BSG-Erhöhung

- Exantheme ("Allergieneigung"): uncharakteristische, flüchtige Exantheme ähnlich dem morbilliformen Arzneimittelexanthem, dem Erythema exsudativum multiforme oder der TEN

- Vaskulitis bzw. Vaskulopathie

Bef: - Raynaud-Symptom

- Livedo racemosa

Ass: mit Anti-Cardiolipin-Antikörpern

- dermale Vaskulitis

KL: wie Vasculitis allergica

- dermale Infarkte

KL: nekrotisch zerfallende Papeln

Lok: Prädilektionsstellen: lateraler Nagelfalz, Extremitätenstreckseiten

- periphere Gangrän

- subkutan nodöse Vaskulitis

- Nagelfalzveränderungen

Def: unspezifisches Hoik-Gottron-Zeichen

Bef: atrophische Kutikula am proximalen Nagelfalz mit Teleangiektasien

CV: auch bei SSc und Dermatomyositis vorkommend

- diffuse, nichtvernarbende Alopezie (diffuses Effluvium)

- Myalgien, Fibromyalgien und Tendosynovitis

Vork: ca. 50% d. F.

Lab: meist kein Anstieg der Muskelenzyme

- Lymphadenopathie

Vork: ca. 50% d. F.

DD: Kikuchi-Fujimoto-Krankheit = histiozytäre nekrotisierende Lymphadenitis

- Libman-Sacks-Syndrom

Man: im Endstadium des SLE

Vork: selten

Bed: lupusspezifisch

Bef: atypische (parietale) verruköse Endokarditis, Poyserositis, Arthritis, Splenomegalie

- Lupushepatitis

Vork: selten

Prop: Lichtschutz

Th: - Prednisolon

Dos: Beginn mit 1,0-1,5 mg/kg/Tag, dann Reduktion entsprechend Klinik; abgesehen von Schüben meist 10-20 mg/Tag ausreichend

- Chloroquin/Hydroxychloroquin

Lit: Lupus 1996; 5: 237-41

PT: RCT

Dos: Standarddosierungen: 250 mg/Tag (Chloroquin) bzw. 400 mg/Tag (Hydroxychloroquin)

CV: Tagesdosis muss an Ideal-KG adaptiert sein.

Note: Positive Nebeneffekte auf Lipid- und Glukosemetabolismus sowie antikoagulatorische (prophylaktische) Wirkung

Co: - Hydroxychloroquin + Quinacrin

Pos: - Wirkungsverstärkung bei Versagen einer Chloroquin-Monotheraie

- steroidsparender Effekt

- Anticardiolipin-Ak-Titer sinkt

Lit: Lupus 2003; 12: 297-301

Neg: NW von Quinacrin:

Bef: Hypopigmentierung und reversible Gelbfärbung des Integuments

Vork: 1/3 d. F.

- Hydroxychloroquin + Mepacrin

- Hydroxychloroquin + Mycophenolat mofetil (MMF)

SS: - Hydroxychloroquin scheint bei Schwangeren mit LE keine Missbildungen des Föten auszulösen (i. G. zu Chloroquin)

Lit: Lupus 2001; 10: 401-4

PT: RCT

- Hydroxychloroquin senkt bei Schwangeren mit SLE deutlich das Präeklampsie-Risiko

Lit: Lupus. 2019 Apr 10:961203319843343. http://doi.org/10.1177/0961203319843343

- Dapson

Ind: vor allem bei urtikariellen oder bullösen Effloreszenzen

- Clofazimin

Phar: Lamprene®

- NSAR

- Gold

- Immunsuppressiva

Co: meist mit Glukokortikoiden

Stoff: - Azathioprin

Phar: Imurek®

Dos: 1-4 mg/kg/Tag

CV: Möglichkeit zur Risikoabschätzung der Azathioprin-Toxizität bzw. Myelosuppression durch Bestimmung der Aktivität der Thiopurin-Methyltransferase

- Methotrexat

Lit: J Rheumatol 1999; 26: 1275-9, Arthritis Rheum 2008; 59: 1796-804

PT: RCT

- Cyclophosphamid

Phar: Endoxan®

Dos: 2 mg/kg/Tag

So: - Pulstherapie

Lit: Lupus 2004; 13: 105-12

PT: RCT

Ind: pulmonale Hypertonie bei SLE

Dos: 0,5 g/qm/m i.v.

- Hochdosis-Gabe

Lit: Lupus 2002; 11: 405-10

PT: CS

Dos: 200 mg/kg, verteilt über 4 Tage

Co: Filgrastim

Def: Immunstimulans, Zytokin

Phar: Neupogen®

Dos: 5 Mikrogramm/kg/Tag

Appl: ab Tag 10 bis zur Erhöhung der absoluten Neutrophilenzahl

- Mycophenolat mofetil

Phar: Cell Cept®

Dos: 1,5-2,0 g/Tag über ca. 1 Jahr

Note: Cyclosporin A hat sich nicht bewährt.

Aus: CyA niedrig dosiert in Kombination mit niedrig dosiertem MTX bei therapierefraktärem SCLE

Lit: Australas J Dermatol. 2011 Feb;52(1):43-7

PT: CR (2 Pat.)

- Belimumab

Def: humaner, monoklonaler, neutralisierender Antikörper gegen Baff (B cell activiating factor of the TNF familiy), ein lösliches, B-Lymphozten stimulierendes Protein (BLyS)

Ind: aktiver, Autoantikörper-positiver SLE als Adjuvans zur Standardtherapie, insbes. bei muskuloskelettalen und mukokutanen Symptomen

Phar: Benlysta®

Bed: erstes Biologikum mit Zulassung für die SLE-Therapie (FDA, März 2011) und erstes zugelassenes Medikament für den SLE auf Basis von RCT

CV: mögliche Auslösung einer progressiven mulifokalen Leukenzephalopathie (PML)

Lit: Lupus. 2014 Feb 14. [Epub ahead of print] (USA)

PT: CR

Lit: Arthritis Rheum. 2012 Jun 5 (epub ahead of print); Lupus. 2013;22(4):372-80. http://doi.org/10.1177/0961203313476154; Lupus. 2013;22(4):361-71. http://doi.org/10.1177/0961203312471575

- Baricitinib

Def: JAK-Inhibitor

Lit: Lancet. 2018 Jul 21;392(10143):222-231. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31363-1

Ind: SCLE

- Anti-CD20

Stoff: Rituximab

Phar: MabThera®

Lit: - Lupus 2003; 12: 779-82 und 783-7 und 798-800

PT: CS

Dos: 375 mg/qm/Woche über 4 Wochen

- J Am Acad Dermatol 2003; 49: S283-5

Ind: SLE mit komplementverbrauchender Urtikariavaskulitis und Angioödem

- Lupus. 2013;22(11):1142-9. http://doi.org/10.1177/0961203313503912 (München)

- Cutis. 2019 Jun;103(6):E5-E7

Ind: bullöser SLE

- Bortezomib

Def: Proteasom-Inhibitor (seit 2004 in der EU für die Behandlung des progressiven multiplen Myeloms zugelassen)

Wirk: Suppression vitaler Proteolyse-Prozesse mit Beeinflussung des Zellzyklus und Zellwachstums

Lit: - Lupus. 2017 Jan 1:961203317691371. http://doi.org/10.1177/0961203317691371, Lupus Sci Med. 2015 Dec 18;2(1):e000121

- Arthritis Res Ther. 2015 Jan 28;17:17.  

- intravenöse Immunglobuline (IVIG)

Dos: 2 g/kg/Monat (Zyklusdauer: 5 Tage/Monat, 1-8 Zyklen)

Pos: - bessere Chancen auf gutes Ansprechen der Therapie bei Pat. mit abnormem Komplementfaktor C4 und/oder erhöhten SSA-/SSB-Titern

- gutes Ansprechen bei Lupusnephritis

Altn: subkutane Applikation von Immunglobulinen

Lit: Lupus. 2016 Feb 3. pii: 0961203316630116 (Portugal)

Pos: nebenwirkungsärmer, preiswerter

- Plasmapherese/Plasmaaustausch mit synchroner Immunsuppression

Ind: insbes. bei Nieren- und ZNS-Beteiligung

Altn: Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese

Lit: Dermatology 2004; 208: 29-30

Ind: Hautexanthem bei SLE

- Bromocriptin

Allg: Prolaktin wirkt bei Autoimmunerkrankungen stimulatorisch. Der Dopaminantagonist Bromocriptin bewirkt eine Verminderung des Prolaktinspiegels. Prolaktin wird vorwiegend aus dem Hypophysenvorderlappen freigesetzt. Interessanterweise besitzen T- und B-Lymphozyten nicht nur Prolaktinrezeptoren, sondern sie können Prolaktin auch selbst produzieren und sezernieren.

Lit: - Lupus 1998; 7: 414-9

PT: RCT

Dos: 2,5 mg/Tag

- Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2003; 42: 621-4

PT: RCT (Article in Chinese)

Ind: Prophylaxe von postpartalen Rezidiven

Dos: 2x2,5 mg/Tag für 14 Tage, 12 h post partum beginnend (kein Stillen)

- Leflunomid

Phar: Arava®

Lit: Lupus 2004; 13: 601-4

PT: RCT (12 Pat.)

Dos: 100 mg/Tag für 3 Tage zur Aufsättigung, dann 20 mg/Tag über Monate

- autologe Stammzellentransplantation

Lit: Lupus 2004; 13: 168-76

Bed: experimentell

So: - Bullöser SLE

Lok: Gesicht, Hals und oberer Rumpf sind Prädilektionsstellen.

Hi: subepidermale Blase und neutrophilenreiches Infiltrat im Stratum papillare

DIF: Lupusbande

AG: Kollagen VII (Ankerfibrillen der Sublamina densa)

Eig: 290 kD und 145 kD

CV: Histologie und DIF ähnlich der Epidermolysis bullosa acquisita (EBA), allerdings mit neutrophilen Abszessen in den Papillenspitzen wie bei Dermatitis herpetiformis Duhring

HV: bullöse Eruption variabler Größe (teils wie beim BP, teils wie bei Morbus Duhring)

Lok: v. a. in den lichtexponierten Hautarealen

Prog: nicht vernarbend (trotz tiefer Lokalisation der Spaltbildung)

Verl: Remission im Rahmen der allgemeinen Lupustherapie

Th: Dapson

Co: Glukokortikoide

- arzneimittelinduzierter SLE

Ät: Medikamente mit der Fähigkeit, die Komplementkomponente C4 zu inhibieren, wodurch die Solubilisierung von Immunkomplexen behindert wird

Risk: Die Pat. sind meist langsame Acetylierer, die Medikamente verzögert abbauen.

Vork: Frauen überwiegen Männer = 4/1

HV: variabel: vaskulitisch, bullös, Erythema-exsudativum-ähnlich, Pyoderma-gangraenosum-ähnlich

Verl: Wenn der Lupus nach Absetzen des Medikaments fortbesteht, spricht man von medikamenteninduziertem Lupus erythematodes; wenn der Lupus verschwindet, spricht man von "LE-like syndrome".

Note: Bei bereits vorbestehendem SLE sind nachfolgende Medikamente nicht kontraindiziert, da sie den klinischen Verlauf bei diesen Pat. offenbar nicht ungünstig beeinflussen.

TF: - Antiarrhythmika: Procainamid, Chinidin, Practolol

- Antihypertonika: Hydrochlorothiazid, ACE-Hemmer, Kalziumblocker, Dihydralazin, Reserpin, Methyldopa, Guanoxan

- Antiepileptika/Antikonvulsiva: Ethosuximid, Diphenylhydantoin, Mephenytoin u. a.

- Diverse: Isoniazid, Chlorpromazin, Methylthiouracil, Propylthiouracil, D-Penicillamin, orale Kontrazeptiva, Interferon, Terbinafin, Griseofulvin, Phenothiazine, Minocyclin

Lab: - Bei allen Pat. finden sich ANA und insbes. Anti-Histon-Ak, jedoch keine Anti-dsDNA und normale Komplementfaktoren im Serum

- oft HLA-DR4 assoziiert

- pANCA sollen beim Minocyclin-induzierten LE gehäuft vorkommen

Th: Absetzen des Medikaments

- Parvovirus B19-assoziierter LE

- Rowell-Syndrom

Def: LE plus EEM-Hautveränderungen plus immunologische Befunde

- SJS-/TEN-ähnlicher SLE

Lit: Ann Dermatol. 2016 Feb;28(1):117-8  

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 19:07
  

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