Leishmanien

Eig: - obligat intrazelluläre Parasiten

- das Protozoon Leishmania gehört zu den Hämoflagellaten

- ca. 20 Spezies bekannt

Inf: - Wirt / Erregerreservoir: Nagetiere und Hunde (bei letzteren meist schwere viszerale Infektionen) in der Alten Welt; Ameisen- und Nasenbären u. a. in der Neuen Welt

- Überträger / Vektor: Sandfliegen bzw. Sandmücken (Phlebotomen) (Stechzeit der Fliege in den Abendstunden und nur bis 3 Meter oberhalb des Erdbodens). Die Erreger werden von den Wirtstieren bei der Blutmahlzeit aufgenommen und durchlaufen im Vektor eine Metamorphose von der unbegeißelten (amotilen, amastigoten) Form zur begeißelten (motilen, promastigoten) Form und können bereits nach wenigen Tagen durch einen erneuten Stich weiterverbreitet werden.

Pg: Infektion von Hautmakrophagen, Umwandlung in kleine amastigote Lebensformen innerhalb des Phagolysosoms

Hi: Granulome mit Darstellung von Leishmanien in der Giemsa-Färbung

Etlg: Unterschieden wird in kutane, mukokutane und viszerale Leischmaniasis

- kutane Leishmaniose  

Vork: - "Alte Welt": Europa (Mittelmeerraum), Afrika, Asien

Err: L. tropica, L. major, L. aethiopica

Syn: Orientbeule oder Aleppobeule

Note: bereits von Karl May im Roman "Von Bagdad nach Stambul" 1892 detailliert beschrieben

- "Neue Welt": Mittel- und Südamerika

Err: L. brasiliensis, L. mexicana, L. chagasi, L. peruvia, L. amazonensis, L. guyanensis, L. panamensis

HV: - kleine asymptomatische Papel, die sich in ein schmerzloses, flaches, krustös belegtes Ulkus mit zentraler Eindellung bzw. Randwall umwandelt (vulcano sign) 2

- Die Läsionen können Münzgröße erreichen.

ALM:  

DD: Impetigo contagiosa, Ecthymata, atypische Mykobakteriosen, tiefe Trichophytie, Lues, Malignome

Lok: offen getragene Körperstellen

Verl: - lokalisierte (akut, chronisch, rezidivierend) Formen mit Tendenz zur Spontanremission (bei gutem Immunstatus) nach Monaten bis Jahren unter Ausbildung einer atrophen Narbe

- generalisierte/disseminierte Formen

Vork: seltener

Risk: Immunsuppression

Ink: mind. 5 Wochen

Di: - Ausstrichpräparat in Giemsa-Färbung

Mat: Unterseite des Ulkusrands bzw. Nadelaspirat bei nicht ulzerierten Läsionen

Bef: Leishmanien in Makrophagen

Neg: niedrige Sensitivität

- Histologie 4

Bef: - Parakeratose

- dichte lymphohistiozytäre dermale Infiltrate

- Donovan-Körperchen in den Histiozyten

- PCR

Mat: formalinfixiertes Gewebe

Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 70-4

Bed: sensitivster einzelner diagnostischer Test

- Kultur (Spezialnährböden)

Mat: frisch entnommenes Gewebe in steriler isotonischer Kochsalzlösung zum mikrobiologischen Labor

- Hauttest

CV: Positivität erst im Rahmen des Heilungsstadiums

Prog: Abheilung in Form einer typischerweise strahlig eingezogenen, hyperpigmentierten Narbe

Kopl: Bei unzureichender Behandlung und/oder Immunsuppression in ca. 1-5% d. F. Entwicklung einer mukokutanen Leischmaniose, teils Monate bis Jahre nach der Primärinfektion

Lit: Case Rep Dermatol Med. 2014;2014:251423.  

- mukokutane Leishmaniose der "Neuen Welt" (Mittel- und Südamerika)

Syn: Espundia

Err: L. brasiliensis, L. peruvia

Aus: insbes. in Paraguay ist vereinzelt auch Leishmania infantum als Erreger einer kutanen Leishmaniose beschrieben  

Pg: lymphatische oder hämatogene Streuung des Erregers

Bef: - Primärläsion der Gesichtshaut (inkl. Mund und Nase)

- sekundäre Schleimhautläsionen (nach Jahren) mit schweren Mutilationen

Kopl: Obstruktion der Atemwege, Destruktion des Nasen-Rachen-Raums, Schluckstörungen

Di: - Biopsie mit Giemsa-Färbung

- Kultur auf Blutagar

- Montenegro-i.c.-Hauttest

- viszerale Leishmaniose

Syn: Kala-Azar ("schwarzer Tod")

Vork: - "Alte Welt": Europa (Mittelmeerraum), Afrika, bes. in Asien

Err: L. donovani, L. infantum

- "Neue Welt": Mittel- und Südamerika

Err: L. chagasi

Pg: systemische Infektion mit Absiedlung in Organen des RES

HV: progrediente Hyperpigmentierung

Lok: bes. der Gesichtshaut

Man: nach 6-12 Monaten

Bed: ursächlich für die Namensgebung (Kala-Azar)

Kopl: - Hepatosplenomegalie mit Ascites

CV: Milzruptur

- Myelosuppression mit Panzytopenie

- Superinfektionen durch Immunsuppression

Di: Erregernachweis aus befallenem Gewebe (Lymphknoten, Knochenmark, Leber, Milz)

Meth: - Mikroskopie (Giemsa-Färbung)

Bef: rötliche intrazelluläre Körperchen, sog. Leishman-Donovan-Körperchen

- Kultur (Spezialnährböden)

Lab: ELISA

Prog: ohne Therapie Exitus letalis innerhalb von 1-2 Jahren in mehr als 90% d. F.

Th: - systemische Therapie

Ind: - bei mukokutanem oder viszeralem Befall (auch prophylaktisch bei Leishmaniasis-Formen der Neuen Welt)

- bei kutan disseminiertem Befall (mind. 4 Läsionen)

Allg: Amerikanische kutane Leishmaniosen sollten grundsätzlich systemisch therapiert werden.

- bei Einzelläsionen über 4 cm Durchmesser

- bei Lokalisation an kosmetisch und/oder funktionell besonderen Hautpartien (z. B. Gesicht, Hände, Gelenke, Haut-Schleimhaut-Übergänge)

- bei Lymphangitis oder Lymphadenitits

Stoff: - fünfwertige/pentavalente Antimon-Präparate

Allg: Antimon = Stibium

Bed: GS (insbes. bei L. brasiliensis), aber wegen diverser Nachteile hierzulande seltener eingesetzt

Neg: - rel. hohe Toxizität für Herz und Leber, ferner Thrombosegefahr

- rel. schwierige Applikationsform

- hohe Kosten

Appl: i.v., i.m. oder intraläsional

Stoff: - Natrium-Stibogluconat

Phar: Pentostam®

Dos: 2x10 mg/kg/Tag als Kurzinfusion für 20 Tage bei kutanen bzw. für 30 Tage bei mukokutanen Formen

NW: Pankreatitis (> 90% d. F.), Transaminasenanstieg, Arthralgien, Myalgien, Knochenmarkssuppression, Cephalgien, Exanthem

- Megluminantimonat

Phar: Glucantime®

Engl: Meglumine antimoniate, Glucantime

Lit: - Eur J Dermatol 2003; 13: 40-3

Dos: 60 mg/kg/Tag über 20 Tage

Co: Allopurinol

Dos: 20 mg/kg/Tag über 30 Tage

- Int J Dermatol 2002; 41: 521-4

PT: RCT

Dos: 30 mg/kg/Tag i.m. über 2 Wochen

Co: Allopurinol

Dos: 15 mg/kg/Tag über 3 Wochen

Erg: Vorteile der Kombinationstherapie gegenüber den Einzelsubstanzen

- Int J Dermatol 2002; 47: 441-3

PT: RCT

Dos: low-dose (30 mg/kg/Tag für 20 Tage)

Co: Allopurinol 20 mg/kg/Tag

Erg: gleiche Effektivität einer Kombinationstherapie im Vergleich zur Hochdosisgabe von Meglumine antimoniat

- Dermatol Online J. 2016 Mar 16;22(3)

PT: CR (1jähriger Junge)

Appl: intraläsional

- liposomales Amphotericin

Bed: 2. Wahl (avanciert zur 1. Wahl)

Pos: wirksam gegen die meisten L. species bei vergleichsweise geringer Toxizität

Phar: Ambisome®

Dos: 2-3 mg/kg/Tag i.v. für 14-21 Tage

- Miltefosin

Phar: Miltex®

Ind: insbes. bei komplizierten kutanen Formen

Appl: p. o.

Dos: 2,5 mg/kg/Tag für 4 Wochen (häufig 3x50 mg/Tag)

NW: GI-Beschwerden und Schwindel, Blutbild- und Leberwertveränderungen

Pos: - einfache orale Applikation

- wirksam gegen die meisten Subspecies von Leishmania (sowohl aus der Alten Welt als auch aus der Neuen Welt)

- weitere Pharmaka ohne fest definierten Stellenwert in der Therapie:

Bsp: - Azol-Antimykotika

Ind: nur bei nachgewiesenem Befall mit L. tropica oder L. major

Appl: p. o. für 6 Wochen (oder länger)

Note: - Itraconazol zeigte in einer RCT keine Wirksamkeit

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 80-3

- Fluconazol soll in der 400 mg/Tag-Dosierung der 200 mg/Tag-Dosis überlegen sein.

Lit: J Am Acad Dermatol. 2011 Mar;64(3):606-8

PT: RCT

Lit: - Pediatr Dermatol. 2014 Jul 14. http://doi.org/10.1111/pde.12321 (Belgien)

PT: CR (6jähriges Mädchen mit Läsion an der Wange)

Erg: komplette Remission nach 12 Wochen Fluconazol mit 3 mg/kg/Tag

- Dermatol Ther. 2019 May 31:e12976. doi: 10.1111/dth.12976

Ind: sporotrichoide Leishmaniose

Th: Fluconazol

- Dapson

- Rifampicin

- Metronidazol

- Clofazimin

- Isoniazid

- Allopurinol

- IFN-gamma

- Lokaltherapie

Ind: v. a. bei lokalisierten kutanen Formen

Meth: - Megluminantimonat

Phar: Glucantime®

Engl: Meglumine antimoniate, Glucantime

Appl: intraläsional (max. 6 ml pro Sitzung) mit Wiederholung nach 3 Tage

Lit: - Clin Exp Dermatol 2003; 28: 13-6

- Dermatology 2003; 206: 269-72

- Int J Dermatol 2004; 43: 281-3

Co: Kryotherapie (mit Stieltupfer) für 10-25 sec vor Injektion

Bed: Die intraläsionale Applikation von Megluminantimonat soll Natrium-Stibogluconat in der Wirksamkeit bei kutaner Leishmaniose deutlich überlegen sein.

Lit: J Dermatolog Treat. 2015 Jun 24:1-5 (Türkei)

- Natrium-Stibogluconat

Phar: Pentostam®

Appl: - ggf. verdünnt mit 1% Scandicain (1:3), da sonst recht schmerzhaft

- periläsional alle 2 Wochen

Co: - Ketoconazol p.o. über 12 Wochen

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Mar;24(3):335-40

PT: RCT

- Paromomycin

Def: Aminoglykosid

Rp: Paromomycin 15%, Methlbenzethoniumchlorid 12% in weißer Vaseline

Appl: 2-3x/Tag über mind. 14 Tage

Phar: Leshcutan® (in Israel zugelassenes Mittel der Wahl)

- Amphotericin B

Bsp: - Rezeptur für liposomales Amphotericin

Rp: Amphocil/Cholesterolsulfat 1:1, 5 mg/ml in 5% Ethanol/A. dest.

Appl: 2-3 Tropfen pro Läsion 2-3x/Tag für 21 Tage

- Amphotericin B (2 mg/ml) 1x/Woche intraläsional für ca. 12 Wochen

Lit: Indian J Dermatol. 2014 Nov;59(6):631 (Iran)

Pos: wirksam in Antimon-resistenten Fällen

- Imiquimod 5% Creme

Bed: umstritten

Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 576-9

PT: CS

- Zinksulfat 2%

Appl: intraläsional

Lit: - Dermatology 2004; 209: 46-9

- J Drugs Dermatol 2005; 4: 73-9

Erg: Unterlegenheit gegenüber Megluminantimonat

- hypertone Salzlösung

Appl: intraläsional

Lit: - J Dermatolog Treat. 2010 Sep;21(5):286-93

PT: RCT

Dos: 7%

- Int J Dermatol. 2015 Jan 20. http://doi.org/10.1111/ijd.12685 (Sri Lanka)

PT: RCT

Dos: 10%

Erg: 93% Heilungsrate nach durchschnittlich 5-6 Injektionen im Vergleich zu 96% Heilungsrate mit Natrium-Stibogluconat nach durchschnittlich 3-4 Injektionen bei deutlich höheren Kosten

- CO2-Laserung

Lit: - Int J Dermatol 2004; 43: 736-7

PT: CS

- J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 May;25(5):587-91

PT: RCT

Erg: Überlegenheit der CO2-Laserung gegenüber einer Kombinationstherapie aus Kryotherapie und intraläsionalem Megluminantimonat bei trockenen Formen

- gepulster Farbstofflaser

Lit: J Dermatolog Treat. 2017 Jan 3:1-15 (Iran)

PT: CS

Erg: schnelleres Ansprechen als Megluminantimonat intraläsional

- Trichloressigsäure (TCA)

Lit: J Cutan Med Surg. 2015 Jan;19(1):35-9 (Iran)

PT: RCT

Dos: 50%

Erg: vergleichbare Effektivität wie Megluminantimonat

- Hyperthermie/Hitzetherapie

Meth: 55 °C für 5 min mit Wiederholung nach 3 Wochen

Mat: Infrarotlampe

- chirurgische Exzision

Bed: eher obsolet

- Kryotherapie

Bed: (als alleinige Maßnahme) eher obsolet

- photodynamische Therapie

Lit: - J Am Acad Dermatol 2003; 48: 893-6

PT: CS

Meth: Metvix®, 75 J/qcm, rotes Licht, 2x/Woche über 12 Wochen, dann 1x/Woche

Bed: experimentell

- Br J Dermatol. 2014 Nov 1. http://doi.org/10.1111/bjd.13490 (Israel)

PT: CS (31 Pat.)

Meth: Metvix® für 30 min okklusiv, dann Tageslichtexposition über 2,5 h

Erg: Heilungsrate von > 85%

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 18:45
  

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