Borreliose

Syn: Lyme-Krankheit, Lyme-Borreliose

Histr: Namensgebung nach dem Fischerdorf Old Lyme in Connecticut, USA

Def: Anthropozoonose (durch Tierkontakt übertragene bakterielle Infektion)

Err: Borrelia burgdorferi (sensu lato)

Histr: Isolierung des Erregers 1982 in den USA durch den gebürtigen Schweizer Mikrobiologen Willy Burgdorfer

Def: Spirochäte mit groben, unregelmäßigen Windungen

Etlg: Nach serologischen Kriterien (Oberflächenproteine OspA und OspB) werden mind. 5 sicher als humanpathogen geltende Arten unterschieden:

- Borrelia burgdorferi sensu strictu

Vork: ca. 3% in Europa, aber die einzige in den USA vorkommende Genospecies

Bed: wichtiger Verursacher rheumatologischer / arthritischer Symptome

- Borrelia garinii

Vork: ca. 28% in Europa

Bed: wichtiger Verursacher neurologischer Symptome

- Borrelia afzelii

Vork: ca. 70% in Europa

Bed: wichtiger Verursacher kutaner Symptome

- Borrelia bavariensis, Borrelia spielmanii, Borrelia lusitanniae, Borrelia valaisiana, Borrelia bissetti

Vork: sehr seltene humanpathogene Genospecies des Borrelia burgdorferi sensu lato-Komplexes

Vork: In Europa kommen alle drei Gruppen vor. Weltweit sind die Hauptendemiegebiete das nördliche Mitteleuropa sowie die West- und Ostküste der Vereinigten Staaten.

Inf: Zeckenstich (Schildzecken = Ixodes-Arten) durch Ixodes dammini bzw. Ixodes ricinus (gemeiner Holzbock) Titel: Ixodes scapularis, Courtesy of Gary Alpert, CDC 3Titel (1/3): ZeckeTitel (2/3): Zecke, Abb. 2Titel (3/3): Zecke, maskiert unter papillomatösem NZN, Abb. 3 4Titel (1/4): Zecke, Abb. 1Titel (2/4): Zecke, Abb. 2Titel (3/4): Zecke, Abb. 3Titel (4/4): Zecke, Abb. 4

Note: - Blutmahlzeit am infizierten Tier (Mäuse sind größtes natürliches Erregerreservoir) führt Borrelien in den Mitteldarm der Zecke, wo sie über die oberflächlichen Lipoproteine (Osp A und B) an die Darmwand andocken und bis zur nächsten Blutmahlzeit verharren. Diese bewirkt dann eine rasche Vermehrung der Borrelien, was mit einer Herunterregulation von Osp A und B und einer Hochregulation von Osp C und Dbp A (decorin binding protein A) einhergeht. Diese ermöglichen eine Penetration der Darmwand und eine Wanderung Richtung Speicheldrüse der Zecke. Über den Speichel der Zecke gelangen die Borrelien in die Haut des Wirts.

- Borrelien werden in 90% d. F. erst nach einer Saugdauer von 24 h übertragen, da sich die Borrelien meist nur im Darm der ungesogenen infizierten Zecke befinden. Erst durch die Blutmahlzeit kommt es dann zu einer generalisierten Infektion der Zecke mit Befall der Speicheldrüsen. Die durschschnittliche Dauer des Zeckenbefalls beträgt ca. 2 Tage; die absolute Transmissionsrate nach Zeckenstich beträgt ca. 25%. Im Gegensatz hierzu befinden sich die FSME-Viren in den Speicheldrüsen der Zecke und werden unmittelbar mit dem Stich übertragen. Aber Achtung: Im Gegensatz zu Nordamerika kann bei Ixodes-Arten in Europa auch eine persistierende Bakteriämie vorliegen, so dass es hier ggf. schon Stunden nach dem Stich zu einer Borrelien-Infektion kommen kann.

Amn: Notion eines Zeckenstichs nur in ca. 20% d. F. von Borreliose-Erkrankten.

Etlg: - Primärstadium

Man: einige Tage (meist 10-20 Tage) nach Zeckenstich 2Titel (1/2): ZeckeTitel (2/2): Zecke, Abb. 2

KL: - Erythema chronicum migrans (ECM) 7Titel (1/7): Erythema chronicum migrans, ArmTitel (2/7): Erythema chronicum migrans, Arm, Fall 2Titel (3/7): Erythema chronicum migrans, OberschenkelTitel (4/7): Erythema chronicum migrans, FlankeTitel (5/7): Erythema chronicum migrans, RückenTitel (6/7): Erythema chronicum migrans, DetailansichtTitel (7/7): Erythema chronicum migrans, Brust 7Titel (1/7): Erythema chronicum migrans, Abb. 1Titel (2/7): Erythema chronicum migrans, Abb. 2Titel (3/7): Erythema chronicum migrans, Abb. 3Titel (4/7): Erythema chronicum migrans, Abb. 4Titel (5/7): Erythema chronicum migrans, Abb. 5Titel (6/7): Erythema chronicum migrans, Abb. 6Titel (7/7): Erythema chronicum migrans, Plasmazellen CD138, Abb. 7

Histr: Erstbeschreibung durch Afzelius im Jahre 1909

Bef: leicht ödematöse Hautrötung mit meist glatter Oberlfläche (selten Schuppung, Krusten, Bläschen oder Purpura) und nur gelegentlich mit Begleitsymptomen wie Juckreiz, Schmerz oder Brennen

Etlg: - Manifestation meist als primäres ECM im Frühstadium lokalisierter Hautinfektion (80-90% d. F.)

- Manifestation selten als sekundäres ECM in Entfernung zur Stichstelle nach lymphogener oder hämatogener Erreger-Streuung (dann meist kleinere, hellere und weniger ödematöse Läsionen) mit subfebrilen Temperaturen und regionärer Lymphadenopathie bei teils abgeschwächter Immunantwort

DD: Erythema exsudativum multiforme, Tinea corporis, Urtikaria, Erythema anulare centrifugum, Erythema gyratum repens, fixes Arzneimittelexanthem, Kontaktdermatitis, Erysipel

Note: Jarisch-Herxheimer-Reaktion durch Spirochätenzerfall unter antibiotischer Therapie

Lit: Am J Dermatopathol. 2014 Jul 15. [Epub ahead of print]

Verl: - ausgehend von einer roten Papel

- zentrifugale Ausbreitung

Note: Die CDC-Guidelines von 2013 sehen einen Mindestdurchmesser von 5 cm für die Rötung vor, wobei auch kleinere Hautveränderungen bei entsprechendem klinischem Verdacht berücksichtigt werden sollten.

- zentrale Abblassung, häufig mit persistierender Rötung an der Stelle des Zeckenstichs (bulls eye oder target lesion)

CV: Die Ringformation ist nicht obligat; nicht selten kommt es zur zentrifugalen Ausbreitung eines homogenen rötlichen Flecks!

- Spontanremission nach Wochen bis Monaten

So: - multiple Erythemata migrantia (als Zeichen hämatogener Streuung der Borrelien)

Vork: in Nordamerika sehr viel häufiger als in Europa

- vesikulobullöses Erythema chronicum migrans

Lit: JAAD Case Rep. 2022 Apr 25;24:56-58. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2022.04.001

- hämorrhagisches Erythema chronicum migrans

Lit: Int J Dermatol. 2016 Feb;55(2):e79-82

- ggf. Kopfschmerzen, subfebrile Temperaturen, Myalgien, allgemeines Krankheitsgefühl (ähnlich einem viralen Infekt)

Th: Doxycyclin

Bed: GS für Stadium I

Dos: - Erwachsene: 2x/Tag 100 mg oral über 14(-21) Tage

- Kinder (ab 9. Lj.): 4 mg/kg/Tag

Altn: - Amoxicillin

Dos: 3x/Tag 1000 mg für 14(-21) Tage (bei Erwachsenen)

Bed: 1. Wahl bei Kindern < 9. Lj.

CV: kein Doxycyclin wegen Dentition und Osteogenese

Dos: 50 mg/kg/Tag in 3 ED über 14(-21) Tage

KI: Penicillinallergie

Altn: Azithromycin

Dos: 5-10 mg/kg/Tag für 5(-10) Tage p.o.

- Azithromycin

Dos: - Erwachsene: 2x/Tag 250 mg für 5(-10) Tage

- Kinder: 5-10 mg/kg/Tag für 5(-10) Tage

- Erythromycin

Dos: 3x/Tag 500 mg oral über 21 Tage

Phar: Bitte registrieren / anmelden

- Cefuroxim

Dos: - Erwachsene: 2x/Tag 500 mg für 14(-21) Tage

- Kinder: 30 mg/kg/Tag für 14(-21) Tage

- Ceftriaxon

Ind: multiple ECM, schwangere oder immunsupprimierte Pat.

Dos: - Erwachsene: 1x/Tag 2 g i.v. für 14 Tage

- Kinder: 1x/Tag 50 mg/kg i.v. für 14 Tage

Altn: Penicillin G

Dos: - Erwachsene: 4x/Tag 5 Mio. I.E. i.v. für 14 Tage

- Kinder: 500.000 I.E./kg/Tag i.v. (max. 12 Mio./Tag) in 4 ED/Tag für 14 Tage

- Sekundärstadium

Man: 6-8 Wochen nach Zeckenstich, ggf. aber auch erst nach mehr als 6 Monaten

KL: - Lymphozytom

Lok: häufig im Areal eines spontan regredienten Erythema chronicum migrans

Bef: solitärer, blau-roter Plaque oder Knoten (von 1 cm bis mehrere Zentimeter Größe)

Di: Histologie (Erreger-Nachweis mittels Warthin-Starry-Färbung) und Borrelien-Serologie, die beim Lymphozytom in ca. 90% d. F. positiv ist.

DD: Lymphom, leukämisches Infiltrat, Lupus erythematodes, Sarkoidose, Granuloma faciale, polymorphe Lichtdermatose, kutane Metastase

DD: entsprechend Erythema chronicum migrans

- Neuroborreliose

Pa: - lymphozytäre Meningoenzephalitis

- lymphozytäre Meningoradikulitis = Bannwarth-Syndrom

Syn: Garin-Bujadoux-Bannwarth-Meningopolyneuritis

KL: typische Symptomkonstellation:

- radikulärer Schmerz

- periphere Paresen (N. facialis, N. abducens)

Note: Die Fazialisparese ist ein wichtiges klinisches Zeichen.

- lymphozytäre Meningitis

Bef: Enzephalitis, zerebelläre Ataxie, Chorea

- Papillitis = Neuritis nervi optici oder Retrobulbärneuritis

KL: Leitsymptom ist die akute Sehverschlechterung

Di: Liquorpunktion

Bef: - Liquorpleozytose (erhöhte Zellzahl)

- Eiweißvermehrung

- autochthone Immunglobulinproduktion: Nachweis spezifischer Ak (IgM und IgG)

So: Erstellung des Liquor-Serum-Index

Erkl: Der bloße Nachweis von Ak im Liquor ist nicht aussagekräftig, da diese auch passiv aus dem Serum übertragen worden sein können.

Erg: positiv, wenn erhöht

Th: Ceftriaxon

Def: Cephalosporin der III. Generation

Dos: - Erwachsene: 1x/Tag 2 g i.v. für 21 Tage

- Kinder: 1x/Tag 50 mg/kg i.v. (max. 2 g/Tag) für 21 Tage

- Pankarditis Titel: Herzmuskelgewebe mit Nachweis von Borrelien in der Warthin-Starry-Färbung, Courtesy of Sherif Zaki, Anna Perea, CDC

KL: ggf. Herzrhythmusstörungen

Di: Herzauskultation mit Pulspalpation, EKG

Kopl: kompletter AV-Block

Th: Ceftriaxon

Def: Cephalosporin der III. Generation

Dos: - Erwachsene: 1x/Tag 2 g i.v. für 2-4 Wochen

- Kinder: 1x/Tag 50 mg/kg i.v. für 14 Tage

Altn: - Cefotaxim

Def: Cephalosporin der III. Generation

Dos: - Erwachsene: 3x/Tag 2 g i.v.

- Kinder: 200 mg/kg/Tag i.v. (max. 6 g/Tag) in 3 ED/Tag für 14 Tage

- Penicillin G

Dos: - Erwachsene: 4x/Tag 5 Mio. I.E. i.v. für 14 Tage

- Kinder: 500.000 I.E./kg/Tag i.v. (max. 12 Mio./Tag) in 4 ED/Tag für 14 Tage

- Symptome des Bewegungsapparates

KL: Arthralgien, Arthritis, Myalgien

- Tertiärstadium

Man: Monate bis Jahre und Jahrzehnte p.i.

KL: - Lymphadenosis cutis benigna Bäfverstedt

Syn: Lymphozytom

Bef: 1-2 cm große, blau-rote Lymphozytom-Knoten mit glatter Oberfläche

Lok: Prädilektionsstellen: Akren, Ohrläppchen, Brustwarzenregion

Hi: Pseudolymphom

- Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer

Histr: Erstbeschreiber war Karl Herxheimer aus Frankfurt im Jahre 1902

Note: Erythema chronicum migrans, Lymphozytom und Acrodermatitis chronica atrophicans sind dermatologische Manifestationsformen einer aktiven Infektion, die antibiotikumpflichtig ist.

Pg: chronische, T-Zell-vermittelte Immunreaktion mit eingeschränkter Zytokin-Expression und Herunter-Regulation von MHC II-Molekülen auf Langerhans-Zellen

KL: anfangs livide Erytheme, später zigarettenpapierartig gefältete Haut mit ausgeprägter Venenzeichnung durch Verlust des subkutanen Fettgewebes

Lok: meist an der distalen unteren Extremität mit Prädilektion für die Streckseiten und Knochenvorsprünge (aufgrund kühlerer Temperaturen)

Ass: - Knoten an den Gelenkstreckseiten (Lipome, Fibrome)

Lok: meist Ellenbogen

DD: Rheumaknoten

- areaktive Ulzera nach Bagatelltraumen

Lok: meist Hand- und Fußrücken

CV: keine Nagelveränderungen

Verl: keine Spontanheilung

Kopl: schlecht heilende Ulzera schon nach kleineren Traumata

DD: Acrodermatitis enteropathica bei Zinkmangel, Acrogeria Gottron, Akrozyanose, Cutis senilis, chronisches Ekzem, Erythromelalgie, Lichen sclerosus et atrophicus, Morphea, Perniones, Poikilodermie, Progeria, Sklerodaktylie

- interstitielle granulomatöse Dermatitis mit histiozytären Pseudorosetten

Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: 376-84

Bed: Erstbeschreibung

KL: ähnlich Morphea

Hi: ähnlich dem interstitiellen Typ des Granuloma anulare

Bef: - interstitielle dermale Infiltrate aus Histiozyten mit Pseudorosettenformationen um Kollagenfaserbündel

- fakultativ vereinzelte Plasmazellen

- Lyme-Arthritis

Man: Jahrzehnte p.i.

Note: Eine Gelenkbeteiligung der Borreliose kann prinzipiell aber in allen Stadien auftreten, auch schon im Primärstadium.

Lok: Prädilektionsstellen: Ellbogengelenk mit Ulnarstreifen, Kniegelenk

KL: Arthritis mit mit juxtaartikulären Knoten

Di: sterile Synoviakultur ohne Kristalle und mit mononukleären Zellen

- tertiäre Neuroborreliose

Vork: selten

Bed: klinisch gravierend, Assoziation zur Borreliose ist umstritten

KL: MS-ähnliche Enzephalopathie

Th: - Erwachsener

Stoff: Ceftriaxon

Def: Cephalosporin der III. Generation

Dos: 1x/Tag 2 g i.v. für 21-28 Tage

Altn: - Cefotaxim

Def: Cephalosporin der III. Generation

Dos: 3x/Tag 2 g i.v. für 21-28 Tae

- Cefuroxim

Dos: 2x/Tag 500 mg für 21-28 Tage

- Doxycyclin

Dos: 2x100 mg/Tag oral für 21-28 Tage

- Penicillin G

Dos: 4x/Tag 5 Mio. I.E. für 21-28 Tage

- Kinder, Schwangere

Stoff: Amoxicillin

Dos: 50 mg/kg/Tag in 3 ED oral für 21 Tage

Altn: - Cefuroxim-Saft

Dos: 20-30 mg/kg/Tag oral für 21 Tage

- Erythromycin

Dos: 4x500 mg/Tag oral

Note: Eine Assoziation mit Borrelia burgdorferi wird ferner diskutiert bei LSA, Morphea, niedrig malignen B-Zell-Lymphomen.

Di: - Ak-Nachweis in Serum, Liquor oder Gelenkpunktat

Ind: Die serologische Standard-Diagnostik ist bei klinischem Verdacht entbehrlich!

Erkl: Die Serologie ist in bis zu 50% d. F. gesicherter Borreliose falsch negativ. (Andererseits sind ca. 5% seropositiver Patienten nicht mit Borrelien infiziert. Ursachen können sein: Autoimmunerkrankungen, infektiöse Mononukleose, Treponema pallidum-Infektion)

CV: gelegentlich findet sich ein falsch-positiver TPHA (der ansonsten hochspezifisch ist)

Note: Die spezifische IgM-Bildung setzt ca. 3-4 Wochen p.i. ein; IgG werden nach ca. 4-6 Wochen gebildet und steigen bis zu 6 Monate an.

Meth: ELISA, CLIA

Co: Immunoblot

Ind: positiver Ak-Suchtest

Erg: - Marker für frühe Manifestationen: OspC, P41i, VlsE des IgM-Immunoblots

- Marker für späte / chronische Formen: u. a. p83/100, p58, p39, VlsE, DbpA des IgG-Immunoblots

CV: Ein positiver Immunoblot beweist nicht die Diagnose einer Lyme-Borreliose!

Note: Die meisten Pat. zeigen nach erfolgreicher Therapie zwar einen Titerabfall von IgG (bei identischer Methodik der Laborbestimmung); ein ggf. lebenslang persistierender Titer nach Therapie kommt manchmal vor und bedeutet nicht zwangsläufig Therapieversagen. Zusammenfassend erscheinen serologische Verlaufskontrollen als Therapiekontrolle nicht geeignet!

Vork: Antikörperprävalenz in der Normalbevölkerung von etwa 1% bei Kleinkindern, ansteigend auf über 25% bei Menschen über 60 Jahren

So: Bestimmung des Liquor-Serum-Index

Ind: Diagnostik der Neuroborreliose

- Erregernachweis

Meth: - Dunkelfeldmikroskop

Bed: eher ungeeignet

- PCR und/oder Kultur (modifiziertes Barbour-Stoenner-Kelly-Medium)

Mat: Hautproben, Liquor, Gelenkflüssigkeit

Ind: atypische Fälle (nicht als Primärdiagnostik geeignet)

Note: Die PCR aus Blut und Urin kann derzeit nicht empfohlen werden.

- neurologische, kardiologische und ophthalmologische Konsile

DD: s. Liste der Differentialdiagnosen: Anuläre Hautveränderungen

Verl: rel. häufig Spontanheilung (ohne Antibiose), d. h. auch ohne Therapie nicht schicksalhafter Übergang in späte Manifestationsformen

Prop: Zitronen-Eukalyptus-Baum-Öl (PMD = p-Menthan-3,8-diol)

OTC: Soventol protect Intensiv-Schutzspray^® zur Zeckenabwehr (Fa. Medice)

Ind: Erwachsende und Kinder ab dem 1. Lj.

Wirk: bis zu 6 h wirksam gegen Zecken

Pos: hautfreundlich, wasserbeständig, schwitzfest

Th: - Stadium I

Stoff: Doxycyclin

Altn: - Amoxicillin

- Cefuroxim

- Azithromycin

Ind: Unverträglichkeit der vorgenannten Substanzen

- Stadium II + III

Allg: symptomabhänige Therapie

Stoff: Doxycyclin oder Ceftriaxon

Prop: - DEET = N,N-diethyl-m-toluamid

Def: Repellent

OTC: z. B. Autan^®

Appl: lokal

Wirk: relativer Schutz vor Zeckenbefall bis zu 72 h nach einmaliger Applikation

Altn: IR3535

Pos: weniger toxisch und effektiver gegen Zecken

Lit: Ann Dermatol Venereol. 2015 Apr;142(4):245-51 (Frankreich)

- rasche Entfernung der Zecken von der Haut

Meth: vorsichtiges Herausdrehen mit der Pinzette (ohne Öl etc.) inkl. Hypostom ("Kopf"), danach Desinfektion der Haut

Note: Falls das Hypostom in der Haut verbleibt, erhöht dies nicht die Infektionsgefahr mit Borrelien, aber das Risiko von Sekundärinfektionen.

- Die derzeit mögliche "Impfung gegen Zeckenstich" bietet nur Schutz gegen die FSME (Infektion mit einem Arbovirus); eine bakerielle Borrelieninfektion kann auch nach Impfung eintreten. Eine aktive FSME-Impfung ist in Expositionsgebieten südlich des Mains zu rechtfertigen. Eine passive FSME-Impfung ist derzeit nicht verfügbar.

- Eine rekombinante OspA-Vakzine ist in den USA zunächst zugelassen, später wegen NW (v. a. Arthritis) jedoch wieder vom Markt genommen worden.

Def: OspA = outer surface protein A

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Appl: an Tag 0 sowie 1 Monat und 12 Monate später

Wirk: Impfschutz nur gegen Borrelia burgdorferi, nicht jedoch gegen andere (europäische) Borrelienspezies (Heterogenität der Osp-Proteine)