Vasculitis allergica

Syn: Hypersensitivitätsvaskulitis, Immunkomplexvaskulitis, leukozytoklastische Vaskulitis, kutane nekrotisierende Vaskulitis

Engl: leucocytoclastic vasculitis, allergic vasculitis, small vessel vasculitis

Def: segmentale, gering-systemische, nekrotisierende Vaskulitis primär der postkapillären Venolen meist der oberflächlichen Dermis (im Stratum papillare) mit Ablagerungen von Immunkomplexen, Komplementverbrauch und Leukozyteninfiltration mit Leukozytoklasie (zerfallenden Leukozytenkernen = Karyorrhexis)

Vork: - häufigste Vaskulitis beim Menschen

- Männer etwa gleichhäufig wie Frauen

TF: - endogene Antigene bei Grundkrankheiten (z. B. bei Kollagenosen oder Tumorerkrankungen)

- exogene Antigene

Bsp: - Infektionen

- Medikamente

- Chemikalien

- Fremdproteine

Bsp: Influenza-Impfung

Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 154-6

Pg: Bindung der Antigene durch IgM, IgG oder IgA, Ablagerung der Immunkomplexe in Gefäßwänden (begünstigt durch Vasodilatation und Stasis), Aktivierung des Komplementsystems und der gefäßassoziierten Mastzellen, Chemotaxis (durch C3a, C5a, TNF-alpha) und Aktivierung von polymorphkernigen Neutrophilen, (erfolgloser Phagozytoseversuch der Immunkomplexe), Freisetzung von lysosomalen Enzymen inkl. Elastase und Kollagenase, Läsion der Gefäßwände, Fibrinablagerungen und Übertritt von Erythrozyten ins perivenöse Bindegewebe

Lok: Unterschenkel bzw. die abhängigen Körperpartien (z. B. Rücken, Gesäß bei bettlägerigen Pat.)

Urs: Hydrostase

HV: polymorphe, palpable Purpura mit einem Durchmesser von 1 mm bis zu mehreren cm 2

Bed: häufigste Manifestationsform der Vasculitis allergica

Bef: Effloreszenzen (in abnehmender Häufigkeit): Purpura, Papeln, Ulzerationen, Blasen, Knoten, Livedo racemosa

Lok: an den unteren Extremitäten mit distaler Betonung und nach proximal aufsteigend

KL: subjektiv meist asymptomatisch, gelegentlich Pruritus, Brennen oder auch Schmerzen

Kopl: Thrombosen und ischämische epidermale Läsionen

Di: Assoziierte, auslösende Erkrankungen und Diagnostik bei Vasculitis allergica:

- endogene Antigene bei:

- hämolytischer Anämie (Blutbild normochrom und normozytär, LDH, Kalium, GOT)

- M. Hodgkin (Röntgen-Thorax)

- Lupus erythematodes u. a. Kollagenosen (ANA, dsDNA-Ak, SSA/SSB)

- Plasmozytom/M. Kahler (Serum-Immunelektrophorese)

- Komplementdefekte (C2, C3, C4, C1q, C1q-Ak)

- rheumatoide Arthritis (RF, ACP-Ak / CCP-Ak = Antikörper gegen citrullinierte Peptide)

- Colitis ulcerosa (Anamnese, Hämoccult, Koloskopie)

- exogene Antigene bei:

- Streptokokkeninfektion (Abstriche von Pharynx und Tonsille, ASL- und ADB-Titer)

- Hepatitis B/C (Serologie)

- HIV (Serologie)

- Parvovirus B19 (Serologie)

- Chlamydien (Antigentest aus Urethra oder PCR aus Urin)

- Helicobacter pylori (Atemtest, Stuhl-Detektionskit, ggf. Gastroskopie mit Biopsie)

- Tuberkulose (Tine-Test, Röntgen-Thorax)

- Kryoglobulinämie (Kryoglobuline und PCR auf HCV)

- Kryofibrinogenämie (Kryofibrinogen)

- Arzneimittelallergie (Epikutantest inkl. 6 h-Ablesung, Prick-Test, Intrakutantest, ggf. Prick-/Scratch-Chamber)

- Chemikalien (Anamnese: Kontakt mit Insektiziden, Petroleum)

- Serumkrankheit (Anamnese: Unverträglichkeit auf Fremdeiweiß)

- Hyposensibilisierung (Anamnese: Unverträglichkeit auf Fremdeiweiß)

- weitere Diagnostik: siehe: Lab und Kopl (symptomorientierte Bildgebung)

Lab: - Leukozytose, Eosinophilie

- BSG erhöht, CRP erhöht

- Lebertransaminasen

Ind: Ausschluss Hepatopathie/Hepatitis bzw. Systembeteiligung

- Urinstatus, Nierenretentionswerte, Eiweiß im Sammelurin, Kreatinin-Clearance

Ind: V. a. Glomerulonephritis

So: ggf. Nierenbiopsie

- Blutkulturen

Ind: V. a. Sepsis

- PTT, Quick (INR), ggf. Protein C + S, APC-Resistenz, Antiphospholipid-Ak

Ind: Screening auf Koagulopathie

- Hypokomplementämie (C3, C4, C1q und hämolytisches Gesamtkomplement CH100)

Int: - erhöhter Verbrauch als Folge der Vaskulitis

- vorbestehend als Risikofaktor für eine Vaskulitis

Urs: z. B. Kollagenosen

- Faktor XIII

Bed: erniedrigte Spiegel als Risikofaktor für eine Nierenbeteiligung (neben schweren GI-Symptomen und persistierenden Purpura)

- Faktor VIII erhöht

Bed: erhöhte Spiegel als Zeichen für eine massive Endothelschädigung

Hi: - regelrechte Epidermis (im Stadium der palpablen Purpura)

- perivaskuläres Entzündungsinfiltrat mit Leukozytoklasie und Karyorrhexis 4

- Ödem im Korium

- Endothelschwellung und -degeneration bis hin zu fibrinoider Nekrose der Gefäßwände mit Zellinfiltration

Note: Der Komplementgehalt des Blutes gibt Aufschlüsse über den dominanten Zelltyp:

- Bei Hypokomplementämie überwiegen Neutrophile.

- Bei Normokomplementämie überwiegen Lymphozyten.

- Fibrinablagerungen in und um die Gefäße

- Purpura, d. h. Erythrozytenextravasate und z. T. Hämosiderin-Ablagerungen in älteren Herden

Note: Der Schweregrad von histologischen Veränderungen kutaner Gefäße scheint nicht mit der Stärke des Befalls der Gefäße viszeraler Organe zu korrelieren

DIF: Entnahme der Biopsie vom Randbereich einer frischen Hautveränderung

Altn: Histamintest

Ind: Fehlen einer frischen Läsion

Meth: i.c.-Injektion von Histamin

Wirk: "immune complex trapping"

Folg: Induktion einer vaskulitischen Hautveränderung innerhalb von 3 h

Erg: Nachweis von IgA, IgM, IgG und Komplement (C3), insbes. IgG und C3 in den Gefäßwänden

Co: Elektronenmikroskopie

Bef: Haufen (clumps) von Immunkomplexen (elektronendichtem Material)

Lok: meist innerhalb der Basalmembran (zwischen Endothelzellen und Perizyten)

Verl: - rasch aufschießende Effloreszenzen

- Episoden von 1-4 Wochen mit irregulären Intervallen: Häufigkeit und Dauer der Episoden sind nicht vorhersagbar, Rückfälle können auch noch nach Jahren auftreten; solitäre Manifestationen sind jedoch auch möglich.

Kopl: systemische Symptome durch Beteiligung von Gelenken, Niere, Herz, GI-Trakt, Lunge, ZNS

Vork: rel. selten

KL: - Arthralgien

Vork: ca. 50% d. F.

- Myalgien

Vork: ca. 40% d. F.

- Glomerulonephritis

Vork: ca. 30% d. F.

Di: Urinstatus, Protein im Sammelurin, Kreatinin-Clearance, Sonographie des Abdomens, ggf. Nierenbiopsie

- gastrointestinale Blutungen und Schmerzen

Vork: ca. 15% d. F.

Di: Hämoccult, Endoskopie

- Neuropathie mit Kopfschmerzen, Diplopie, Cephalgien, Epilepsie

Vork: ca. 10% d. F.

Di: Computertomografie oder MRT

- noduläre oder diffuse Lungeninfiltrate

Di: Röntgen-Thorax, ggf. plus HR-Computertomografie oder MRT

Note: Eine Beteiligung der Lunge oder des ZNS ist am seltensten (vgl. mit PAN)

Prog: - insbes. von der Nierenbeteiligung bestimmt

- Läsionen heilen i. d. R. komplett ab; selten hinterlassen sie eingesunkene atrophische Narben und Hyperpigmentation

So: - Purpura Schönlein-Henoch (HSP)

- akutes hämorrhagisches Ödem des Kindesalters (AHEI)

DD: Leukozytoklastische Vaskulitis als Teilsymptom einer ANCA-assoziierten Vaskulitis, Sepsis, Thrombozytopenie, Gerinnungsstörungen, Perniones, Pigmentpurpura, Pityriasis lichenoides acuta, Livedovaskulopathie, hämorrhagischer Herpes zoster, intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom, hämorrhagische Amyloidose

EbM: Mangel an CT

Th: - Kausaltherapie: Meiden des nachgewiesenen Antigens, Behandlung der Grundkrankheit

- körperliche Schonung, Hochlagerung der Beine, Kompressionsverbände

- Antibiotika

Ind: V. a. Infektassoziation

- Antihistaminika

Ind: insbes. im Kindesalter

Wirk: verminderte Vasodilatation führt zur Reduktion endothelialer Immunkomplex-Ablagerungen

- Glukokortikoide systemisch

Ind: - Demarkierung von Nekrosen bzw. Ulzera (Blasenbildung als Vorstadium)

- renale, gastrointestinale oder zentralnervöse Beteiligung/Komplikationen

Stoff: Prednisolon

Dos: ca. 60 mg/Tag für 3-5 Tage, dann schrittweise Dosisreduktion

Altn: bzw. in Kombination zur Steroideinsparung:

- Dapson

- Indometacin

- Colchicin

- Clofazimin

- Intravenöse Immunglobuline (IVIG)

- Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid

Ind: Ultima Ratio

- Rituximab

Lit: - Arthritis Rheum. 2009 Aug;60(8):2531-40

PT: CS (32 Pat.)

Ind: Hepatitis C-assoziierte Vaskulitis

- Arthritis Rheum. 2012 Mar;64(3):843-53

PT: RCT

Ind: kryoglobulinämische Vaskulitis

- Arthritis Rheum. 2012 Jun 21 (epub ahead of print)

Ind: ANCA-assoziierte Vaskulitis

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 22:03
  

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