Dermatomyositis (DM)

Engl: Dermatomyositis

Def: fakultativ paraneoplastische Haut-Muskel-Gefäßkrankheit mit Schwund der Muskelkraft (bes. im Schulter- und Beckengürtel) durch entzündliche Degeneration plus typische Hautveränderungen

Note: - bei Fehlen der Hautveränderungen: Polymyositis

- Differenziere zwischen Myalgie (Muskelschmerz ohne Muskelschwäche) und Myopathie (Muskelschwäche mit oder ohne Muskelschmerz) sowie Fibromyalgie/-myositis (Muskelschmerzen mit Auslösung/Verstärkung durch bestimmte Druckpunkte)

Vork: - Frauen überwiegen Männer = 2/1

- meist ältere Pat.

Gen: - Häufung bei HLA-DR3, HLA-B8 und HLA-Q

- Polymorphismus in der TNF-alpha-Promoter-Genregion

Folg: erhöhte Serumspiegel von TNF-alpha nach UVB-Exposition

KL: erhöhte Photosensitivität (wie beim SCLE)

Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 617-20

- Polymorphismen in den Vitamin D-Rezeptor-Genen BsmI B/b und FokI F/f

Lit: Int J Dermatol. 2016 Aug;55(8):e465-e468 (Bulgarien)

Pg: Antigene werden infolge Apoptose (z. B. bei Infektionen) aus der Zelle freigesetzt und bilden einen Angriffspunkt für das Immunsystem.

Hyp: Virusgenese der Myositis (Picorna-Viren, Coxsackie-B-Viren)

Erkl: Das Jo-1-Antigen, die Histidyl-tRNA-Synthetase, weist große Homologien in der Aminosäuresequenz mit dem Hüllprotein VPI der Picornaviren auf (Mimikry)

Ass: häufig assoziierte Erreger: Coxsackie-B-Viren, Picorna-Viren, Hepatitis-Viren, Staph. aureus, Toxoplasmose

Etlg: - juvenile Dermatomyositis (Typ I)

Ät: bakterieller Fokus, z. B. Tonsillitis

Man: akuter Beginn

KL: Calcinosis cutis im Bereich der Ellbogen und Schultern sowie die Entwicklung von Ulzera sind typisch.

Ass: oft gastrointestinale Beschwerden

adulte Dermatomyositis (Typ II)

paraneoplastische Dermatomyositis (Typ III)

Ass: meist Bronchial-, Mamma-, Ovarial- oder Magenkarzinom

TF: - Lichtexposition

- arzneimittelinduzierte DM mit ähnlichem klinischem und pathohistologischem Bild

Stoff: Cimetidin, D-Penicillamin, Hydroxyurea = Hydroxycarbamid, Cyclophosphamid, Etoposid, NSAR (ASS, Diclofenac, Phenylbutazon), Penicilline, Sulfonamide, Isoniazid, Statine, Fibrate, Omeprazol

KL: - Muskelsymptomatik

Note: Alle Muskeltypen (Skelettmuskulatur, glatte Muskulatur, Herzmuskulatur) können betroffen sein.

Allg: - Schmerzen, Schwäche, Spannungsgefühl, Ermüdbarkeit

- teigiger Palpationsbefund der betroffenen Muskulatur (bei Druckdolenzen)

Lok: - Schultergürtel

Bef: Schwierigkeiten beim Kämmen

- Beckengürtel

Bef: - Schwierigkeiten beim Treppensteigen

- Schwierigkeiten beim Aufstehen aus dem Liegen

Syn: Gower's Zeichen

- Zunge, Pharynx, Ösophagus

Bef: Dysphagie

- Herz

Pa: interstitielle Myokarditis

Bef: Herzrhythmusstörungen

Kopl: Kardiomyopathie

- Musculus detrusor vesicae

Bef: Entleerungsstörung der Harnblase

Man: Muskelsymptome können den Hautveränderungen nachhinken oder sogar subklinisch bleiben ("amyopathische Dermatomyositis").

Etlg: - amyopathische DM / DM sine Myositis

Def: DM mit typischen Hautveränderungen ohne subjektive und objektivierbare Muskelbeteiligung über einen Zeitraum von 6 Monaten oder länger

- hypomyopathische DM

Def: DM mit typischen Hautveränderungen ohne klinische Zeichen einer Myositis bei objektivierbarer Muskelbeteiligung (Kreatinkinase, EMG, MRT) über 6 Monate oder länger

- prämyopathische DM

Def: DM ohne subjektive Muskelbeteiligung über weniger als 6 Monate nach Aufreten typischer Hautveränderungen

- Hautveränderungen 2

Bed: Initialsymptom in 25% d. F.

Bef: - periorbitales (inkl. Augenlider), heliotropes (livides, fliederfarbenes) Erythem Klinik, heliotropes Erythem, meist Ödem

Erkl: Heliotrop ist die Bezeichnung der Baldrianpflanze, deren livide Blütenfarbe zur Bezeichnung des Erythems der Pat. diente

Ass: tendentiell hypomimische Pat. mit "traurigem Blick"

- Hoik-Gottronsche-Nagelfalzveränderungen

Def: atrophisch ausgezogene Kutikula am proximalen Nagelfalz mit Teleangiektasien bzw. Nagelfalzthrombosen

Bed: unspezifisch

CV: auch bei SLE und SSc vorkommend

- Keining-Zeichen

Histr: Egon Keining (1892-1971), Dermatologe

Def: schmerzhafte Nagelfalz auf Fingerdruck

- hyperkeratotische, livide Gottronsche Papeln

Engl: Gottron's papules, Candle wax drippings

Lok: Fingerknöchel

Note: Beim LE finden sich ähnliche Hautveränderungen über den Phalangen unter Aussparung der Fingerknöchel

DD: Knuckle pads (Fibromatosen)

- Gottronsches Zeichen

Engl: Gottron's sign

Bef: livides, makulöses, ggf. hyperkeratotisches Erythem

Lok: Ellbogen, Knie, Fußknöchel

- livide Makeln bis lichenoide Papeln

Lok: - Kopf: Oberlider, Stirn, Wangen, seitlicher Hals

- Stamm: Schultern, Rücken

- Extremitäten: Streckseiten der Oberarme

So: - Calcinosis cutis

- Poikilodermie

- Mechanic's hands

- Pruritus

- Kalzinose/Calcinosis cutis

Vork: bes. bei Typ I

KL: ausgedehnte Verkalkungen in Subkutis und Muskulatur

Kopl: transepidermale Elimination unter Entwicklung schlechtheilender Ulzera (bes. im Schulter- und Ellbogenbereich)

- orale Schleimhautulzera

- Arthritis

Man: bes. zu Beginn der Erkrankung

Lok: Knie, Handgelenk, Ellbogen, Finger

Pa: nichterosiv

- Lungenbeteiligung

Etlg: - restriktive Lungenfunktionsstörung

Urs: Muskelschwäche

- Aspirationspneumonie

Urs: gastrointestinaler Reflux und/oder ösophageale Muskelschwäche

- opportunistische Infektionen

- interstitielle Pneumonie

Urs: Autoimmunprozess als Grundkrankheit

Di: - EMG = Elektromyogramm (In 70% d. F. typische myopathische Abweichungen):

Ind: DD neurogener von myogenen Läsionen

Meth: Ableitung von Spontan- und Willkürpotentialen über der Muskulatur per Nadelelektroden

Bed: Differenzierung zwischen Myopathie und Neuropathie;

nicht: Differenzierung zwischen den verschiedenen entzündlichen Myopathien

Bef: - normales EMG:

- idealisiert: bipolare Potentiale, die erst einen Aufstrich in den positiven Spannungsbereich zeigen, gefolgt von einem Abstrich bis in den negativen Spannungsbereich und mit abschließendem Auftstrich zurück zur Nulllinie

- Normwert der Amplitude eines EMG-Potentials: 800-1000 Mikrovolt(gemessen von der Spitze der positiven bis zur Spitze der negativen Zacke)

- Normwert der Zeitdauer eines EMG-Potentials: 8-10 ms (gemessen vom Punkt des Verlassens der Nullinie bis zum definitiven Wiederreichen der Nulllinie, d. h. den Nulldurchgang eingeschlossen)

Merk: normales EMG-Potential: 800-1000 Mikrovolt groß und 8-10 ms lang

- myopathisches EMG (z. B. bei Dermatomyositis):

Merk: Das myopathische EMG ist "klein, kurz, dicht".

Bef: - kleine Amplitude: 100-400 Mikrovolt

- kurze Zeitdauer: 2-4 ms

- dichtes Summenpotential

- neurogenes EMG:

Merk: Das neurogene EMG ist "groß, lang, licht".

- Muskelbiopsie (aus elektromyographisch suspekter Muskulatur)

Bed: sicherster diagnostischer Test!

Hi: - Verlust der Querstreifung

- interfaszikuläre und perivaskuläre Rundzellinfiltrate (bei Typ I)

DD: endomysiale Infiltrate finden sich dagegen bei Polymyositis und Einschlusskörperchenmyositis

- T-Zell-Infiltration in Muskelfasern

Bed: Akutzeichen

- Muskelfaserdegeneration sowie -regeneration

- eosinophile granuläre Nekrosen

- T-Zellen mit spikeartigen Fortsätzen

- Verdickung und/oder Aufsplitterung der Gefäßbasalmembranen

Meth: Kollagen-IV-Färbung

DIF: - granuläre Ablagerungen von IgG/IgM und Komplement in den septalen Gefäßen (Venolen > Arteriolen)

- Ablagerungen von C3 in nekrotischen Muskelfasern und/oder am Sarkolemm

- Labor

- allgemeine Laborbestimmungen

- BSG

CV: bei 50% normal

- Kreatinkinase erhöht (Gesamt und muskelspezifisch)

Bed: bester Indikator für Muskelnekrose und Krankheitsaktivität

- LDH erhöht

- GOT erhöht

- Aldolase erhöht

- Myoglobin im Urin

- 24 h-Kreatininclearance

Erg: > 200 mg/Tag ist sicher pathologisch

- Differentialblutbild

Erg: Ausschluss der Trichinose = Wurmerkrankung (Eosinophilie)

- Infektionsserologien

Err: Coxsackie, Echo, Influenza, Leptospiren, Rickettsien, Borrelien, Trichinen

Ind: Ausschluss von postinfektiösen Myalgien

- Ausschluss von Myopathien im Rahmen von Stoffwechselkrankheiten: Schilddrüsenhormone/-antikörper und TSH, Kalzium, Phosphat, Parathormon, ACTH, Vit. D3

- von-Willebrand-Faktor (vWF)

- Autoimmunserologien

Etlg: - Myositis-spezifische Auto-Ak

- Anti-Synthetase-Ak

Etlg: - Anti-Jo-1

Vork: 20% d. F.

AG: Histidyl-tRNA-Synthetase (Enzym aus der Proteinbiosynthese)

Note: DM-hochspezifischer Marker aus der ENA-Fraktion

Bed: - beweisend für DM/PM, aber rel. selten

- Marker für eine Lungenbeteiligung

- Anti-PL-7 und -PL-12

AG: Threonyl-tRNA- und Alanyl-tRNA-Synthetase

Def: Enzyme der Proteinbiosynthese

Vork: 1-5% d. F.

Bed: hochspezifisch, aber selten

- Anti-Mi-2

Vork: 10% d. F.

Def: antinukleäre Helikase und ATPase aus der ENA-Fraktion

- Anti-SRP

Engl: Signal recognition particle

Vork: 4%

- Anti-NXP2

Bed: assoziiert mit juveniler Dermatomyositis und paraneoplastischer Dermatomyositis

- Myositis-assoziierte Auto-Ak

- Anti-PM-1-Ak

Vork: 70% d. F.

Bed: rel. häufiger DM-spezifischer Marker aus der ENA-Fraktion

So: Anti-PM/Scl-70

Vork: Dermatomyositis-Sklerodermie-Überlappungssyndrom

- Anti-Ro (SSA)/Anti-La (SSB)

Vork: auch bei der DM/PM möglich

Bed: Serummarker für eine mögliche Herzbeteiligung

- Anti-U1RNP

- weitere

- ANA

Vork: 20% d. F., oft mit punktiertem Fluoreszenzmuster

Note: keine Anti-DNA-Ak

- RF

Vork: 10%

- Anti-CADM-140

Note: Anti-CADM-140 = Anti-MDA5 (CA = clinically amyopathic, MDA = melanoma differentiation associated gene)

Ass: rasch progressive interstitielle Lungenerkrankung

- Anti-p155/140,

Syn: Anti-TIF1-gamma

Engl: transcriptional intermediary factor 1γ (TIF1γ) autoantibodies

Ass: erhöhte Rate an assoziierten Malignomen

Lit: Arch Dermatol. 2011 Apr;147(4):391-8, Dermatol Online J. 2019 Mar 15;25(3). pii: 13030/qt4fc9p1bd

- experimentelle Zusatzbestimmungen

Bsp: Marker für die Krankheitsaktivität: sVCAM-1, sE-Selectin, vWF-AG, CD19+ B-Zellen, Neopterin

- Tumormarker

Bed: nach allgemeinem Konsensus für Screeningzwecke eher ungeeignet, aber Bedeutung im Verlaufsmonitoring bei Malignomen

Bsp: CEA, CA-125, CA 15-3, MUC-1, TPS

- Hautbiopsie

Bef: ähnlich wie DLE oder SLE, i.d.R. aber milder ausgeprägt

Hi: - Hyperkeratose

- atrophische Epidermis

- vakuolisierende Basalzelldegeneration

- perivaskuläres Rundzellinfiltrat ohne perifollikuläre Beteiligung

- Muzinablagerungen

DIF: Biopsie aus befallener Haut

Bef: - negativ in der Mehrzahl der Fälle

- IgG und C3 im Bereich der Junktionszone, z. T. bandartig

Vork: 20% d. F.

- Kolloidkörperchen unterhalb der BMZ

Bed: Ausdruck eines erhöhten Zellumsatzes der Basalzellen

- IgG/IgM-Ablagerungen und Komplementablagerungen in den Gefäßwänden

- EKG

Frag: interstitielle Myokarditis

- Tumorsuche bei über 50-jährigen Pat. zum Ausschluss eines Typ III (die adulte Form ist zu 50-70% mit einem Malignom assoziiert, insbes. Ovarial- und Bronchialkarzinom)

- Fokussuche bei Kindern (Typ I): HNO-/ZMK-Konsil

- Ganzkörper-Knochen/Skelett-Szintigraphie mit Tc-99 m zur Darstellung der Calcinosis cutis

DD: - andere Myositiden/Myopathien: Polymyalgie rheumatica, Muskeldystrophie, Myasthenia gravis, thyreotoxische Myopathie, M. Cushing, M. Boeck, chronischer Alkoholismus, HIV-assoziierte Myositis (Zidovudin)

- andere Autoimmundermatosen

- CANDLE

Def: autoinflammatorische Erkrankung und Interferonopathie; Akronym für: Chronic Atypical Neutrophilic Dermatosis with Lipodystrophy and Elevated Temperature.

Vork: sehr selten

Gen: PSMB8-Mutationen in den meisten Fällen

KL: fast täglich Fieberschübe, verzögerte körperliche Entwicklung, rot-violette Exanthem und Augenlidschwellungen, faciale Lipodystrophie, Arthralgien ohne Arthritis, Episkleritis, Chondritis (Nase, Ohren), aseptische Meningitiden, später Lebervergrößerung, Abnahme der Muskulatur und des Körperfettgewebes, Gelenkkontrakturen, kardiale Arrhythmie und dilatative Kardiomyopathie

Lab: Anämie, Transaminasenerhöhung, erhöhte Entzündungsparameter

- Infektionskrankheiten

Bsp: - Trichinose

KL: klinisch ähnliches Bild:

- periorbitales Ödem

- subunguale Splitterblutungen

- Muskelschmerzen (sekundäre Myositis)

- Eosinophilie (CV: nur selten bei Dermatomyositis)

- Borreliose

- Legionellose

- HIV-Infektion

- Toxoplasmose

- Trypanosomen-Infektion

- Zystizerkose

- systemische Vaskulitiden

CV: auch hier z. T. mit Muskelschwäche

- Polymyalgia rheumatica

Vork: meist ältere Pat.

Ass: In 50% d. F. (Riesenzell-)Arteriitis temporalis Horton

Th: Glukokortikoide

Wirk: prompte Besserung

Th: - Allgemeinmaßnahmen

Meth: - Sanierung eines möglichen Fokus, Malignomausschluss

- Bettruhe mit Überwachung der Atemfunktion bei schweren Verläufen

- Muskeltraining/Krankengymnastik

Ind: in entzündungsfreien oder -armen Phasen

CV: Rezidivgefahr

- proteinreiche, salzarme Diät

- Photoprotektion

- topische Therapie

EbM: Mangel an CT

Allg: konsequente Photoprotektion mit Lichtschutzmitteln und physikalisch

Stoff: - topische Glukokortikoide

- Tacrolimus 0,1%

Lit: - Br J Dermatol 2003; 148: 595-6

- J Dermatolog Treat 2004; 15: 35-39

PT: CS

Appl: lokal

Ind: amyopathische Dermatomyositis

- Tofacitinib

Lit: JAMA Dermatol. 2016 Aug 1;152(8):944-5 (USA)

- systemische Therapie

Etlg: - Glukokortikoide

Dos: Beginn mit 60-100 mg/Tag Prednisolon

Co: Osteoporoseprophylaxe

Phar: z. B. Bondiol®

Dos: 1 Mikrogramm/Tag

- Chloroquin/Hydroxychloroquin

- Dapson

- Pentoxifyllin

Lit: Br J Dermatol 1996; 134: 593

- nichtsteroidale Immunsuppressiva

Ind: in steroidresistenten Fällen oder zur Steroideinsparung

Stoff: - Azathioprin

Bed: GS

Appl: - Erwachsene

- Kinder

Etlg: - ab dem 1. Lj.

Dos: 50-100 mg/Tag

- ab dem 12. Lj.

Dos: 100-200 mg/Tag

- Methotrexat (MTX)

Appl: nicht i.m. wegen Kreatinkinase-Anstieg

Dos: 0,5-0,8 mg/kg/Woche i.v.

- Cyclophosphamid

Ind: Therapieresistenz

Phar: Endoxan®

Dos: 100-150 mg/Tag

- Cyclosporin A

Ind: Therapieresistenz

Dos: 2,5-5,0 mg/kg/Tag verteilt auf 2 ED

- Mycophenolat mofetil (MMF)

Ind: Therapieresistenz

- Chlorambucil

Ind: Therapieresistenz

- Rapamycin

Syn: Sirolimus

Def: Makrolactam-Immunsuppressivum

Wirk: Hemmung der Proteinkinase mTOR ("mammalian target of rapamycin")

Folg: Hemmung der T-Zell-Aktivierung

Note: über andere Mechanismen als CyA oder Tacrolimus, d. h. keine Hemmung der Calcineurin-Aktivität

Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 17-9

PT: CR

Bed: Erstbeschreibung

- Apremilast

Lit: JAAD Case Rep. 2019 Jan 30;5(2):191-194. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2018.11.019

PT: CS (3 Pat.)

- IVIG

Lit: Eur J Dermatol 2000; 10: 29-35

Ind: - Pat. mit schweren Hautveränderungen, aber nur moderater Muskelbeteiligung, keinen Autoantikörpern und keinem Malignom

- juvenile Formen

CV: Ausschluss einer IgA-Defizienz wegen erhöhter Gefahr anaphylaktischer Reaktionen

Lab: sIL-2R eignet sich als Verlaufsparameter und sollte unter der Therapie absinken

Appl: - Kinder:

Dos: 0,5-1,0 g/kg/Tag für 2 Tage/Monat über 6-12 Monate

Bed: avanciert zur Therapie 1. Wahl im Kindesalter

- Erwachsene:

Dos: 0,4 g/kg/Tag für 5 Tage/Monat

- Anti-TNF-alpha

Stoff: - Etanercept

Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein

Phar: Enbrel®

- Infliximab

Phar: Remicade®

EbM: CS

- Rituximab

Lit: Arthritis Rheum 2005; 52: 601-7

PT: CS (7 Pat.)

Appl: 1x/Woche für 4 Wochen

- physikalische Therapie

Meth: - Plasmapherese

- Extrakorporale Photopherese

- besondere Indikationen

Meth: - Calcinosis cutis

- Pruritus

Stoff: Antihistaminika, Doxepin

Tags:
Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 17:05
 

Artikelinhalt

©WIKIDERM GmbH • KontaktFAQImpressumNutzungsbedingungenDatenschutzerklärungFacebook