Wegener-Granulomatose (WG)

Syn: Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)

Histr: Erstbeschreibung durch den deutschen Pathologen Friedrich Wegener im Jahre 1936

Engl: granulomatosis with polyangiitis

Def: systemische, nekrotisierende, granulomatöse Vaskulitis mit primärer Manifestation an u. g. Lokalisationen

Lok: - Kopf

- oberen und unteren Respirationstrakt (i. G. zur PAN)

- Niere

CV: Im Gegensatz zur PAN ist die Beteiligung von Herz, GI-Trakt und peripheren Nerven selten.

Pa: typisch ist die Trias:

- nekrotisierende Granulome des oberen und unteren Respirationstrakts

- nekrotisierende, granulomatöse Vaskulitis

- fokale, segmentale Glomerulonephritis

Vork: - Männer überwiegen Frauen = 3/2

- meist Männer zwischen dem 40. und 50. Lj; jedes Alter ist aber möglich, inkl. Säuglingsalter

Pg: Bildung von cANCA gegen verschiedene mögliche Antigene:

AG: - Proteinase 3 = Serinprotease

Note: Antikörper werden auch mit PR3-ANCA abgekürzt.

Vork: mit Abstand häufigstes Antigen von cANCA

- Myeloperoxidase, Elastase, Lactoferrin, Lysozym (u. a. unbekannte)

Vork: selten

Folg: cANCA führen durch Aktivierung und Adhäsion neutrophiler Granulozyten an Endothelzellen zur nekrotisierenden Vaskulitis

TF: diskutiert wird eine auslösende Rolle von Mikroben

Note: Therapieerfolge mit Cotrimoxazol in frühen Stadien

Verl: biphasisch

KL: - lokales Initialstadium

- Kopf

Bef: - Ulzerationen im Naso- und Oropharynx, häufig mit einem cremigen Belag, selten im Genitalbereich Titel: Wegener-Granulomatose, genitales Ulcus

Kopl: Sattelnase

Def: Endzustand nach Befall des Nasenseptums mit Knorpeldestruktion

DD: "Lethal midline granuloma of the face"

Syn: NK-Zell-Lymphome (extranodale) vom nasalen Typ

- chronische Rhinitis (z. T. mit Blutschnupfen)

- Sinusitis

- Otitis

- Episkleritis

Note: nicht bei SLE

- Gingivahyperplasie

Engl: "strawberry" gingival hyperplasia

- Respirationstrakt

Bef: - subglottische Larynx- oder Bronchialstenose

- Lungenrundherde (Einschmelzungen führen zu Pseudokavernen), evtl. Hämoptoe

- Niere

Pa: fokale segmentale Glomerulonephritis

Lab: Mikrohämaturie

- Generalisationsstadium mit pulmorenalem Syndrom

- Lunge

Bef: Rundherde und Infiltrationen

- Niere

Pa: rapid progressive Glomerulonephritis

Note: Eine progressive Glomerulonephritis kann der klassischen WG um 6-7 Jahre vorausgehen.

- Haut

Allg: mannifaltige Hautveränderungen

Bef: - Purpura

- leukozytoklastische Vaskulitis

- Papeln/Plaques

- atypische Pyodermien

- Ulzera

So: Hautveränderungen ähnlich Pyoderma gangraenosum

Note: positives Pathergiephänomen

- Augen

Bef: meist Episkleritis

- andere Organe: Arthralgien, Myalgien, Polyneuropathien und Mononeuritis multiplex

- Allgemeinsymptome: Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß

Di: - Biopsie

Mat: aus Hautveränderungen, Nasopharynx (HNO-Konsil), Lunge (offene Lungenbiopsie) und evtl. Nieren

Hi: typische Trias:

- leukozytoklastische Vaskulitis

- Granulome

- Nekrose

Note: Die Nierenbiopsie ist nicht diagnostisches Mittel 1. Wahl, da sich nur in ca. jeder 6. Nierenbiopsie die typischen granulomatösen Veränderungen finden.

- Labor

- Blut

- cANCA

Bed: - spezifischer Antikörper für Vaskulitiden (i. G. zu pANCA); Spezifität: 90%, Sensitivität (stadienabhängig): 50-90%

- Titerhöhe korreliert mit der Krankheitsaktivität (wie auch CRP)

Def: Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper mit zytoplasmatischem Fluoreszenzmuster; je nach zytosolisch lysosomalem Antigen unterscheidet man vor allem PR3-ANCA = Anti-Proteinase 3-Ak und ACPA = Ak gegen Neutrophilenelastase

Vork: - 96% d. F. von aktiver Wegener-Granulomatose

- 41% d. F. von Wegener-Granulomatose in Remission

So: AZ-ANCA

Def: rel. neu entdeckter ANCA-Subtyp mit Azurocidin als Zielantigen.

Vork: seltener als cANCA

- CRP und BSG erhöht, Serumkreatinin erhöht, Anämie, Leukozytose, Thrombozytose

- Urinstatus

Bef: Erythrozyturie (Mikrohämaturie)

- Röntgen-Thorax

Bef: Lungenrundherde, z. T. abszedierend und dann Pseudokavernen bildend

- Computertomografie/MRT des Schädels

Bef: - Granulome der NNH

- intrazerebrale Läsionen

- ggf. Renovasographie

Bef: Mikroaneurysmen

DD: - lymphomatoide Granulomatose

- systemischer Lupus erythematodes

- Lymphome

Lit:   Titel: Granulomatosis with polyangiitis, J Clin Med, 2023 Autor: Institut: Ort: Kommentar:   Titel: Granulomatosis with polyangiitis, Medicina (Kaunas), 2023 Autor: Institut: Ort: Kommentar:   Titel: Granulomatose mit Polyangiitis, Case Rep Dermatol Med, 2021 Autor: Institut: Ort: Kommentar:

Th: - De-Remee-Schema

Lit: Arthritis Rheum 1988; 31: 1068

Ind: lokales Initialstadium

Def: Cotrimoxazol plus Glukokortikoid

Stoff: - Cotrimoxazol

Wirk: unbekannt

Hyp: Wirkung beruht wahrscheinlich zum einen auf antiinfektiösen Effekten, zum anderen wird vermutet, dass Sulfonamide die Degranulation von Neutrophilen hemmen und dadurch der ANCA-induzierten Aktivierung von Granulozyten entgegenwirken.

Dos: - 2x/Tag 160 mg Trimethoprim

- 2x/Tag 800 mg Sulfamethoxazol

Phar: Bitte registrieren / anmelden

- Prednisolon(äquivalent)

Dos: < 10 mg/Tag

Co: Keimsanierung der Nasenschleimhaut (Staph. aureus)

Bed: Senkung der Rezidivquote

- systemische Immunsuppressiva

Ind: Generalisationsstadium mit pulmorenalem Syndrom

So: Fauci-Schema (Cyclophosphamid-Prednisolon-Kombinationstherapie) für die Initialtherapie, später bei Erreichen einer Teilremission nach dem Austin-Schema

Stoff: - Prednisolon

Bed: GS

Dos: 0,5-1,0 mg/kg/Tag mit schrittweiser Dosisreduktion unter die Cushing-Schwelle innerhalb von 3-6 Monaten

Co: Magenschutzmittel

- Cyclophosphamid

Dos: 2 mg/kg/Tag

Appl: nach Erreichen einer Remission (cANCA-Titer) mehrere Monate in gleicher Dosis fortführen, dann langsame Dosisreduktion

Altn: Bolustherapie nach Erreichen einer Remissin

Dos: 15-20 mg/Tag alle 3-4 Wochen

Co: Uromitexan

Dos: 20% der Cyclophosphamid-Dosis zu den h 0, 4, 8

Appl: i.v.

- Cyclosporin A

Dos: 7-10 mg/kg/Tag

- Methotrexat

Dos: 15-25 mg/Woche i.m.

- Azathioprin

Dos: 100-150 mg/Tag p.o. mit späterer Dosisreduktion auf 50 mg/Tag bei Remission

- Tacrolimus

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 927-8

PT: CR

Dos: 0,1 mg/kg/Tag

- Rituximab

- Tocilizumab

Lit: World J Clin Cases. 2023 Feb 16;11(5):1144-1151. http://doi.org/10.12998/wjcc.v11.i5.1144

- intravenöse Immunglobuline (IVIG)

Wirk: umstritten

EbM: CS

Altn: Infliximab

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Lit: Rheumatology 2002; 41: 1303-7

PT: CS (6 Pat.)

Bed: Erstbeschreibung

- Avacopan

Def: niedermolekularer C5a-Rezeptorantagonist (C5aR = CD88) mit Hemmung der komplementbedingten Neutrophilen-Aktivierung

Ind: ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Co: Rituximab oder Cyclophosphamid

Appl: oral

NW: Transaminasenanstieg, Leukopenie, Lymphopenie, erhöhte Infektgefahr, erhöhtes kardiovaskuläres Risikio, Cephalgien, gastrointestinale Nebenwirkungen, Angioödem

- Plasmapherese