Gonorrhoe

Gonorrhoe

Syn: Tripper

Def: Infektion der Schleimhäute (von Urethra, Rektum, Zervix, Konjunktiven und Pharynx) mit Neisseria gonorrhoeae

Histr: Erstbeschreibung durch Albert Neisser (1855-1916), Dermatologe in Breslau,
 im Jahre 1879

Note: Zu den Neisserien gehören neben Gonokokken auch Meningokokken.

Err: - gramnegativer aerober Diplokokkus

- oxydasepositiv (Indophenoloxydase), Dextrose vergärend

Bed: Differenzierungsmerkmale gegenüber anderen Neisserien

- schnelles Wachstum aufgrund einer kurzen Generationszeit von nur ca. 5 min

- Wachstum auf hämoglobinhaltigen Spezialnährböden unter CO2-angereicherten Bedingungen

- geringe Umweltresistenz gegenüber Austrocknung und Abkühlung

Note: wichtig für die Kulturbedingungen

Histr: Entdeckung des Erregers 1879 durch Neisser, Kultivierung 1882 durch Leistnikov

Bed: von den meldepflichtigen Infektionskrankheiten ist die Gonorrhoe die häufigste

Pg: - Andocken über Haftpili an Mukosa, Spermien, Endothelien und Neutrophile

- variable Antigenität der Haftpili bedingt die fehlende Ausbildung einer Immunität gegen Gonokokken

- Phagozytose durch Neutrophile, Entleerung der Lysosomen nach außen und intrazytoplasmatische Vermehrung

- Produktion einer IgA-Protease

Vork: Das venerische Infektionsrisiko ist für Frauen wesentlich größer als für Männer; allerdings verlaufen Gonorrhoe und Syphilis bei der Frau häufiger asymptomatisch als beim Mann.

Ink: 3-6 Tage

KL: - genitale Gonorrhoe

Etlg: - beim Mann

Bef: - Urethritis gonorrhoica anterior

Ink: 3 Tage

Bef: Dysurie und gelblich-grünlicher Ausfluss

Kopl: - Urethritis gonorrhoica posterior

- Balanoposthitis

Bef: Rötung von Glans penis und innerem Präputialblatt

Urs: Irritation durch genitalen Fluor

- Entzündung der Tyson-Talgdrüsen (Tysonitis)

Anat: Entzündung der Tyson-Talgdrüsen an Glans, Frenulum und Präputium

- Entzündung der Littré-Schleimdrüsen (Littritis)

Anat: Glandulae urethrales

Kopl: Periurethralabszess

Pg: Konfluenz von Littré-Abszessen im Corpus spongiosum penis

Bef: derber Strang (Chorda venerea) an der Ventralseite des Penis

Folg: schmerzhafte Erektion mit Abknickung des Gliedes nach ventral

Kopl: Urethralfisteln

Folg: gießkannenartige Miktion

- Entzüdung der Cowper-Drüsen (Cowperitis)

Anat: Entzündung der Glanulae bulbourethralis, die im Diaphragma urogenitale liegend im Bereich des Bulbus penis in die Harnröhre münden

KL: klopfender Schmerz im Perinealbereich oder Brennen im Analbereich bei schmerzhafter Defäkation

- Urethritis gonorrhoica posterior

Anat: Aszension der Infektion über den Sphincter urethrae externus hinaus

Di: DD der anterioren von der posterioren Gonokokkenurethritis

Meth: Zweigläserprobe = fraktionierte Harngewinnung

Int: Eine im ersten Glas aufgefangene trübe Harnportion spricht für eine Urethritis anterior, eine im zweiten Glas aufgefangene für eine Urethritis posterior (oder Zystitis).

Kopl: - Epididymitis

DD: DD der Nebenhodenentzündung von der Hodentorsion

Meth: Prehn-Zeichen (Anheben des Skrotums)

Erg: - Schmerzerleichterung

Int: Epididymitis

- Schmerzverstärkung

Int: Hodentorsion

- Prostatitis

- Vesikulitits/Spermatozystitis

Anat: Entzündung der Samenblasen (Vesiculae seminales) und ggf. des Ductus ejaculatorius

- bei der Frau

Allg: Die Gonorrhoe bei der Frau beginnt im Gegensatz zum Mann häufig an mehreren Lokalisationen gleichzeitig.

Bef: - Urethritis

Ink: 6 Tage

CV: häufige Fehldiagnose: Zystitis

Kopl: - Periurethralabszess

- Entzündung der Bartholin-Drüse (Bartholinitis)

Anat: paarige tubuloazinäre Drüse im dorsalen Drittel der Labia majora mit Mündung an der Innenseite der Labia minora

- Zervizitis

Di: Kolposkopie

Bef: Rötung und trübes Sekret der Portio

Kopl: - Salpingitis/Adnexitis

Bed: - häufige Ursache für Sterilität!

- Risikofaktor für Eileiterschwangerschaften

Bef: - Tenesmen im unteren Abdomen, Fieber, Leukozytose

- Schmerzverstärkung bei seitlicher Bewegung der Zervix durch den Gynäkologen

- Peritonitis

Engl: pelvic inflammatory disease (PID)

So: Perihepatitis acuta gonorrhoica

Syn: Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom

Vork: fast nur bei Frauen

Kopl: Briden

So: Vulvovaginitis gonorrhoica infantum

Vor: kindliches Zylinderepithel der Vagina, weniger saures Milieu (pH-Wert)

CV: Keine Vulvovaginitis bei der erwachsenen Frau mit Gonorrhoe

Urs: Frauen im gebärfähigen Alter sind durch ihr Plattenepithel der Vagina davor geschützt. Nicht geschlechtsreife Mädchen können allerdings auch einen vaginalen Befall aufweisen (Ausschluss Kindesmissbrauch!).

- Ophthalmoblenorrhoe/Gonoblenorrhoe

Pg: - bei Neugeborenen durch Infektion im Geburtskanal

Man: in den ersten 3 Tagen post partum

- bei Erwachsenen ebenfalls durch direkten Kontakt

KL: Konjunktivitis und Blepharitis

Bef: Rötung und Schwellung der Konjunktiven und der Lider

Kopl: Ulcus cornea bis hin zur Panophthalmie

Prop: Credé-Prophylaxe bei Neugeborenen:

Histr: 1884 von Credé eingeführt

Allg: seit 1986 in der Bundesrepublik Deutschland nicht mehr gesetzlich vorgeschrieben

Bed: vor Einführung der Credé-Prophylaxe war die Gonorrhoe die häufigste Ursache kindlicher Erblindung

Meth: - früher mit 1%iger Silbernitrat-Lösung (AgNO3),

- heute mit Erythromycin (0,5%) oder Tetrazyklinhydrochlorid (1%)

Pos: auch gegen Chlamydien wirksam

Bed: Prophylaxe auch gegenüber einer Einschlusskonjunktivitis durch Chlamydia trachomatis

Note: Es existieren bezüglich der Anti-Chlamydien-Wirksamkeit aber widersprüchliche Mitteilungen.

- anorektale Gonorrhoe

Pg: - direkter Kontakt

- durchbrechende Abszesse

Vork: selten

Vork: i. d. R. Frauen und homosexuelle Männer

KL: meist nur geringe Beschwerden

- Pruritus ani

- Proktitis mit schleimig-eitrigem Ausfluss

- oropharyngeale Gonorrhoe

Pg: orogenitaler Geschlechtsverkehr

KL: uncharakteristische Beschwerden

Verl: Die bei der genitalen Gonorrhoe genannten Komplikationen entstehen durch Erregerausbreitung per continuitatem. Unbehandelt können die akuten Entzündungszeichen nach etwa 1 Monat fast gänzlich verschwinden (beim Mann ist nur noch morgens der sog. "Bonjour-Tropfen" aus der Urethra auspressbar). Es kommt zur Ausbildung der symptomarmen chronischen Gonorrhoe, bei der es zum Eindringen der Gonokokken in die Blutbahn kommen kann. Diese hämatogene Streuung führt zur:

Kopl: DGI = disseminierte Gonokokkeninfektion (Gonokokkensepsis)

Vork: - 2% bei Gonokokkeninfektion (meist bei asymptomatischen Trägern)

- meist Frauen, insbesondere während der Menstruation

Pg: Bakteriämie der Gonokokken mit Bildung und Ablagerung von Immunkomplexen

Note: Die Gonokokkenstämme sind zwar meist sensibel gegenüber Penicillin, jedoch resistent gegenüber komplementvermittelter Bakteriolyse

Risk: Defizienz des alternativen Komplementaktivierungsweges (z. B. Properdin) und der terminalen Komponenten (C6-C9) prädisponiert zu schweren gramnegativen Infekten.

KL: - Fieber

- Arthralgien (Arthritis gonorrhoica)

Bed: häufigste Ursache einer eitrigen Arthritis, insgesamt jedoch eine seltene Manifestationsform der Gonorrhoe

Di: Aspiration von rahmigem Eiter und Erregernachweis

DD: M. Reiter

Vork: meist Frauen

Verl: - initial: Polyarthritiden

Lok: Knie, Knöchel, Handgelenke

- nach einigen Tagen: Monarthritis gonorrhoica

Lok: fast immer Knie

Co: akrale Tenosynovitis = Tendovaginitis

Def: Entzündung des Sehnengleitgewebes

Lok: oft nur singulär, bes. an Händen und Füßen

- Exanthem

Bef: akrale Papulopusteln, oft hämorrhagisch und berührungsempfindlich

Lok: Extremitäten, insbes. Hände

Kopl: andere Organmanifestationen neben der o.g. typischen DGI-Trias:

- Hepatitis, Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom)

- Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis (Pankarditis)

- Meningitis

- selten: Pneumonie mit ARDS, Osteomyelitis

Di: - Abstriche

Lok: aus Urethra und Zervix sowie (möglichst) auch aus dem Analkanal und vom Pharynx

CV: nicht: Vagina

Proc: - Methylenblau-Färbung

Erg: - blaue Diplokokken in Granulozyten

Int: positiv (i. G. zur Kultur jedoch nicht beweisend)

- blaue Diplokokken extrazellulär

Int: fraglich positiv, Frühstadium der Infektion möglich

Neg: häufig falsch-negative Befunde

Meth: - Auspressen von Urethralsekret (steriler Watteträger/ausgeglühte Öse)

Altn: Einführen eines dünnen Watteträgers 2-4 cm in die Urethra und leichte Drehbewegung

Ind: Fehlen eines urethralen Ausflusses

- Ausstreichen des Sekrets auf einem Objektträger (dünn)

- Lufttrocknung des Sekrets

- Hitzefixierung

Meth: Der Objektträger wird mit der beschichteten Seite nach oben schnell durch eine Gasflamme (Bunsenbrenner) geführt.

Wirk: Koagulatin der Proteine

- Objektträger abkühlen lassen

- Eintauchen des Objektträgers in 1%ige Methylenblau-Lösung für 10 sec

- Abspülen mit Leitungswasser

- Trockentupfen mit Zellstoff

- Mikroskopieren bei 100facher Vergrößerung mit Ölimmersion

- Gramfärbung

Ind: Mischflora in der Methylenblau-Färbung

Meth: - Gewinnung eines Ausstrichpräparates (s. oben)

- Beschichtung mit 1%iger Karbol-Gentianaviolett-Lösung (Abkippen der Lösung nach 1 min)

- Beschichtung mit Lugol-Lösung (Jod-Jodkali) für 1 min

- gründliches Abspülen/mehrfaches Eintauchen in absoluten Alkohol bis keine Farbschwaden mehr abgehen

Wirk: Entfärbung aller gramnegativen Keime

Allg: Der sog. Gramstoff ist ein Polysaccharid der Zellwand, das Gentianaviolett unter Zugabe von Jod alkoholfest bindet.

- Gegenfärbung mit Karbol-Fuchsin für 10 sec

Erg: - rote Bakterien

Int: gramnegative Keime

CV: möglich sind neben Neisseria gonorrhoeae: Neisseria meningitides, Neisseria catarrhalis, Diplococcus crassus, Moraxella, Acinetobacter, Veilonella

- blaue Baketerien

Int: grampositiv

- Kultur

Ind: - aus forensischen Gründen grundsätzlich empfehlenswert

- insbesondere bei fortbestehenden Beschwerden nach erfolgter Behandlung

- DGI

Di: - Blutkulturen

- Kulturen aus metastatischen Papeln, Genitoanalregion und Oropharynx

Meth: Selektivnährböden

Bsp: Thayer-Martin-Nährboden

Proc: - Vorwärmen der Nährböden im Brutschrank vor Beimpfung

Urs: Kälteempfindlichkeit der Gonokokken

- Anzüchtung bei 35-37 °C

- CO2-angereicherte Atmosphäre (3-6%): Handelsüblichen Transgrow-Medien werden Tabletten zugegeben, die im feuchten Milieu CO2 abspalten.

Altn: Inkubation im Kerzentopf

Meth: CO2-angereicherte Atmosphäre nach Erlöschen der Kerze im Topf

CV: Transportmedien (z. B. Stuart-Medium, Amie-Medium) sollten nach Möglichkeit nicht benutzt werden, da die Gonokokken häufig absterben. Bereits nach 6 h nimmt die Anzuchtrate erheblich ab.

Erg: schmierig-gräuliche, feucht-glänzende Kolonien nach 48 h

Bed: Bei 97% der Pat. mit positivem Schleimhautabstrich ist die nachfolgende Kultur ebenfalls positiv (nur 10-30% bei Hautbiopsie, Gelenkflüssigkeit oder Blut).

Co: Oxidasereaktion:

Meth: - Betupfen der Kolonien mit 1% Dimethylparaphenylendiamin

Bef: Gonokokken färben sich schwarz an.

Erg: positive Peroxidasereaktion

- Auflegen eines Papierstreifens, der mit Tetramethyl-para-phenylendiamin beschichtet ist, das zu Indophenol oxidiert wird

Bef: Gonokokken färben sich violett an.

Erg: positive Oxydasereaktion

CV: Auch alle anderen Neisserien sind oxydasepositiv.

- immunologischer Direktnachweis im Abstrichmaterial

Meth: - mittels fluoreszierender Antikörper

- mittels Enzymimmunoassay

Pos: Versand zu Speziallabors möglich, da es keine Rolle spielt, wenn die Gonokokken absterben

Neg: - kein Resistogramm möglich

- ungeeignet bei Rektum- und Pharynxabstrichen

- Serologie

Meth: Komplementbindungsreaktion nach Müller-Oppenheim

Ind: allenfalls bei DGI geeignet

- Typisierungsverfahren

Ind: epidemiologische und therapeutische (Antibiotikaresistenz-)Fragen

Meth: - Auxotypisierung

Proc: Bestimmung der für die einzelnen Gonokkkenstämme essentiellen Bausteine (z. B. Aminosäuren)

- Serotypisierung

Proc: Einsatz monoklonaler Ak gegen verschiedene Proteine der äußeren Bakterienmembran

- biochemische Identifizierung (Lingelsheim-Reihe)

Allg: Gonokokken fermentieren i. G. zu anderen Neisserien nur Glukose, nicht jedoch andere Zucker (Maltose, Saccharose, Laktose)

Ass: hohe Koinzidenz mit Chlamydieninfektionen

Vork: bis zu 50% d. F.

Err: Chlamydia trachomatis (Serotypen D-K)

Pg: aszendierende Infektion der Urogenitaltrakts mit Ähnlichkeiten zum Verlauf der Gonorrhoe, jedoch i. d. R. milder

KL: typisch ist die sog. postgonorrhoische Urethritis

Lab: - Lues-Serologie

- Chlamydien-Serologie

- HIV-Serologie

Prog: - Nach Ausheilen einer genitalen Gonorrhoe ist die Urethralschleimhaut noch geraume Zeit hypersekretorisch aktiv; es kommt zum sog. postgonorrhoischen Urethralkatarrh

Th: lokale Wärme, milde Desinfizientien, Blasentees.

- Nach Ausheilen hinterlässt die Gonorrhoe keine ausreichende Immunität; sofortige Neuinfektion ist möglich

Th: - unkomplizierte genitale Gonorrhoe und pharyngeale Gonorrhoe

CV: regional wechselndes Resistenzverhalten bei Nachweis einer (zunehmenden) plasmidgebundenen Penicillinresistenz sowie chromosomaler Resistenzen gegenüber anderen Antibiotika

Histr: erstmaliger Nachweis penicillinresistenter Gonokokken 1976 auf den Philippinen

Allg: Bei allen Präparaten genügt aufgrund der kurzen Generationszeit der Gonokokken eine einmalige, ausreichend dosierte Applikation.

Appl: - intramuskuläre Gabe

Stoff: Ceftriaxon

Bed: GS für den mitteleuropäischen Bereich ist die Kombinationstherapie mit Azithromycin.

Aus: Kontraindikationen gebenüber Azithromycin

Phar: Rocephin^®

Dos: 1 g i.m. (oder i.v.)

CV: Für die intramuskuläre Injektion ist Lidocain als Lösungsmittel zu verwenden; die fertige Lösung darf dann keinesfalls intravenös verabreicht werden!

Pos: - auch bei Schwangeren geeignet

- frühzeitige Bekämpfung (Inkubationsphase) einer möglicherweise gleichzeitig erworbenen Syphilis

Co: Azithromycin (einmalig) 2 g p.o.

- orale Gabe

Stoff: - Cefixim

Def: Cephalosporin der 3. Generation

Phar: Cephoral^®, Suprax^®

Dos: 800 mg einmalig p.o.

Altn: 400 mg einmalig p.o. bei nachgewiesener Empfindlichkeit

Ind: Ausweichpräparat zu Ceftriaxon, wenn dieses nicht gegeben werden kann (z. B. Ablehnung einer Injektion seitens des Patienten), ebenfalls in Kombination mit Azithromycin

Co: Azithromycin (einmalig) 1,5 g oral

CV: Bei Pharynxbefall sollte Cefixim wegen verminderter Bioverfügbarkeit nicht gegeben werden.

- Azithromycin

Phar: Zithromax^®

Dos: 2 g einmalig p.o. (als Monosubstanz nur bei nachgewiesener Empfindlichkeit)

Co: s. oben

Neg: teils hohe Resistenzen

- Quinolone = Gyrasehemmer

Bed: nicht mehr sicher wegen zunehmender Resistenzen, Alternative nur noch bei nachgewiesener Empfindlichkeit

Stoff: - Ciprofloxacin

Phar: Ciprobay^®

Dos: 500 mg einmalig p.o.

- Ofloxacin

Phar: Tarivid^®

Dos: 400 mg einmalig p.o.

Note: Bei allen Pat. ist eine Kontrolle des Therapieerfolgs 2 Wochen nach der Behandlung angezeigt.

Aus: bei persistierenden Beschwerden Kultur ab 3 Tagen nach Therapieende

CV: - keine Sexualkontakte bis 1 Woche nach Therapieende, Symptomfreiheit vorausgesetzt

- Untersuchung der Sexualpartner der letzen 2 Monate vor Symptombeginn bzw. Diagnose

- komplizierte Gonorrhoe (z. B. Epididymitis, Salpingitis, DGI) bei Erwachsenen

Allg: - Pat. stationär behandeln

- Behandlungsdauer ist verlängert und am klinischen Verlauf orientiert.

So: - Meningitis oder Endokarditis

Stoff: Ceftriaxon

- Pelvic inflammatory disease

CV: häufig Mischinfektionen

Err: - Neisseria gonorrhoeae

- Chlamydia trachomatis

- Anaerobier

Bsp: Bacteroides species, Peptostreptokokken, Peptokokken

- Enterobacteriaceae

- Mycoplasma hominis

Th: Antibiotikakombinationen

Stoff: - Cefoxitin plus Doxycyclin

- Gentamicin plus Clindamycin

- Opthalmoblenorrhoe

Allg: tgl. Spülungen mit physiologischer Kochsalzlösung

Stoff: Ceftriaxon

Prop: - Vorsorgeuntersuchung der Schwangeren gegen Ende der Schwangerschaft auf Gonokokken und Chlamydien.

- Credé-Prophylaxe (s. oben)

Web: Deutsches Konsiliarlabor für Gonokokken: http://www.vivantes.de/gonokokken